Интенсивная терапия реанимация первая помощь - Малышев В.Д.
ISBN 5-225-04560
Скачать (прямая ссылка):
Диагностика (основные критерии):
• НСО3 — в артериальной крови более 25 ммоль/л, в венозной — более 30 ммоль/л (наиболее важный показатель);
• рН — выше нормального уровня;
• РСО2 — нормальное или повышенное, в наиболее тяжелых случаях
может быть сниженным;
• С1- — менее 100 ммоль/л (хлоридзависимый алкалоз), в некоторых случаях содержание С1- остается нормальным (хлориднезависимый алкалоз);
• К+ — часто гипокалиемия.
При увеличении уровня НСО3 в артериальной крови возникает компенсаторная реакция, направленная на снижние PaCO2. При содержании НСО3 30 ммоль/л в артериальной крови РаСО2 должно быть равно 42 мм рт.ст.; при увеличении НСО3 до 40 ммоль/л PaCO2 достигает 49 мм рт.ст.; при НСО3-50 ммоль/л РаСО2 в среднем равно 56 мм рт.ст.
Лечение должно быть направлено на устранение основной этиологической причины алкалоза. Восстановление уровня хлоридов, натрия и калия в плазме достигается инфузиями соответствующих растворов (раствор Рингера, изотонический раствор хлорида натрия, раствор хлорида калия, калия и магния аспарагинат и др.). Заметим, что все эти растворы имеют низкий рН и способствуют снижению рН крови.
Дефицит хлоридов можно вычислить по следующей формуле.
Дефицит ионов С1- (ммоль) = 0,27 х масса тела (кг) х (100 - факт.содер. С1-).
При этом необходимый объем изотонического раствора хлорида натрия
может быть определен по формуле:___________________________________
Объем 0,9 % раствора NaCl(n) = дефицит С1- : 154, где 154 — содержание С1- (ммоль) в 1 л 0,9 % раствора NaC1. Восстановление объема внеклеточного водного пространства достигается так же. Объемы и качественный состав применяемых для инфузии средств определяются в каждом конкретном случае в соответствии с имеющимися потерями. Для этой цели может быть рекомендован компьютерный мониторинг водных секторов. Важным этапом лечения является восстановление ионного равновесия и осмолярности. Необходим постоянный контроль содержания ионов Na+, K+, Mg+, С1-, глюкозы, мочевины в крови. Введение диуретических средств противопоказано.
В связи с огромной продукцией Н+ лечение кислотами может оказаться не только бесполезным, но и вредным. Возможно, что метаболический алкалоз внеклеточного пространства является компенсаторной реакцией на ацидоз, развивающийся в клеточном пространстве. Для нормализации рН часто бывает достаточно ввести потерянные ионы, особенно С1- и К+, и поддержать электронейтральность. Терапия должна быть направлена на усиление способности почек сохранять ионы Н+, что происходит в норме, и выделять буферы, а именно бикарбонат. Необходимо обеспечить достаточную гидратацию, вводить ионы С1-, K+ и небольшое количество Na+ Подавление почечной реабсорбции бикарбоната может быть достигнуто
путем назначения диакарба в дозе 250—500 мг, однако этот препарат не уменьшает потерю хлоридов и может вызывать дефицит К+.
Лечение метаболического алкалоза в основном заключается в коррекции нарушенного гомеостаза.
Глава 23
РЕОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА КРОВИ И ИХ НАРУШЕНИЯ ПРИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
Гемореология изучает физико-химические свойства крови, которые определяют ее текучесть, т.е. способность к обратимой деформации под действием внешних сил. Общепринятой количественной мерой текучести крови является ее вязкость.
Ухудшение текучести крови типично для больных, находящихся в отделении интенсивной терапии. Повышенная вязкость крови создает дополнительное сопротивление кровотоку и поэтому сопряжена с избыточной постнагрузкой сердца, микроциркуляторными расстройствами, тканевой гипоксией. При гемодинамическом кризе вязкость крови возрастает и из-за снижения скорости кровотока. Возникает порочный круг, который поддерживает стаз и шунтирование крови в микроциркуляторном русле.
Расстройства в системе гемореологии представляют собой универсальный механизм патогенеза критических состояний, поэтому оптимизация реологических свойств крови является важнейшим инструментом интенсивной терапии. Уменьшение вязкости крови способствует ускорению кровотока, увеличению DO2 к тканям, облегчению работы сердца. С помощью реологически активных средств можно предотвратить развитие тромботических, ишемических и инфекционных осложнений основного заболевания.
В основу прикладной гемореологии положен ряд физических принципов текучести крови. Их понимание помогает выбрать оптимальный метод диагностики и лечения.
Физические основы гемореологии. В нормальных условиях почти во всех отделах кровеносной системы наблюдают ламинарный тип кровотока. Его можно представить в виде бесконечного множества слоев жидкости, которые движутся параллельно, не смешиваясь друг с другом. Некоторые из этих слоев соприкасаются с неподвижной поверхностью — сосудистой стенкой и их движение, соответственно, замедляется. Соседние слои по-прежнему стремятся в продольном направлении, но более медленные пристеночные слои их задерживают. Внутри потока, между слоями возникает трение. Появляется параболический профиль распределения скоростей с максимумом в центре сосуда. Пристеночный слой жидкости можно считать неподвижным (рис. 23.1). Вязкость простой жидкости остается постоянной (8 сПуаз), а вязкость крови меняется в зависимости от условий кровотока (от 3 до 30 с Пуаз).
