Инфекции в акушерстве и гинекологии - Макаров О.В.
ISBN 5-98322-263-5
Скачать (прямая ссылка):
Согласно этим критериям микробиологическая диагностика вагинальных инфекций должна включать следующие этапы:
• исключение ИППП;
• микроскопию влагалищного мазка, окрашенного по Граму;
•
38 Глава I
Таблица 1.5 Оценка общей микробной обсемененности влагалищного отделяемого
Степень
выраженности
Количество микробных клеток
+
До 10 микробных клеток в поле зрения = незначительное количество
++
От 11 до 100 микробных клеток в поле зрения = умеренное количество
+++
От 100 до 1000 микробных клеток в поле зрения = большое количество
++++
Более 1000 микробных клеток в поле зрения = массивное количество
• посев вагинального отделяемого на факультативно-анаэробную группу микроорганизмов и микроаэрофилы.
При микроскопии влагалищного мазка, окрашенного по Граму, оценивают: 1) состояние эпителия влагалища — преобладают поверхностные, промежуточные или парабазальные клетки, имеются «ключевые» клетки; 2) лейкоцитарную реакцию — ее наличие, степень выраженности, проявление фагоцитоза, его завершенность; 3) состав микрофлоры — количественная и качественная оценка. При количественной характеристике микрофлоры эффективны критерии R.P.Nugent и соавт. (1991), модифицированные А.С.Анкирской. Оценка общей микробной обсемененности вагинального отделяемого проводится по 4-балльной системе по числу микробных клеток, обнаруживаемых в одном поле зрения при микроскопии с иммерсией (табл. 1.5).
Качественная оценка микрофлоры включает дифференциацию всех мор-фотипов по их морфологическим признакам: морфотипы лактобацилл, гард-нерелл, фузобактерий, бактероидов, мобилункусов, лептотрихий, вейлонелл, а также грамположительных кокков, колиформных палочек, дрожжеподобных грибов (дрожжевые клетки, бластоспоры, фрагменты псевдомицелия). В мазке могут быть обнаружены трихомонады и другие простейшие.
Как известно, микроскопия нативных мазков в световом микроскопе допускает выявление микроорганизмов, присутствующих в биоматериале в количестве, обычно превышающем 5 lg КОЕ/мл. Поэтому диагностику БВ можно обоснованно базировать на данных микроскопии, так как при этой патологии морфотипы грамотрицательных анаэробных бактерий (бактероиды, мобилун-кус) и гарднереллы выявляются в мазках в очень большом количестве (4+), как ни при какой другой патологии.
В отношении факультативно-анаэробных бактерий диагностическая ценность микроскопического исследования значительно ниже. Это связано в первую очередь с тем, что патогенные свойства у этих бактерий могут проявляться при сравнительно небольшом их количестве (на уровне 4—5 lg КОЕ/мл) и они могут быть не выявлены при микроскопии. Во-вторых, даже если морфотипы факультативных анаэробов обнаруживаются в нативных мазках вагинального отделяемого (чаще это единичные микробные клетки в поле зрения), они одинаковы у многох видов и родов (колиформные палочки, грамположительные кокки), тогда как их патогенные свойства и чувствительность к антибиотикам могут отличаться заметным разнообразием (в отличие от строгих анаэробов). Игнорирование этих особенностей может быть причиной неэффективности лечения. Поэтому для полноценной характерстики факультативно анаэробной части микроценоза, а также микроаэрофилов, в первую очередь лактобацилл (которые по морфологии бывают сходны со многими видами грамположительных облигатно анаэробных бактерий (клостридии, эубактерии, пропионибак-
Генитальные инфекции и факторы противоинфекционной защиты в генезе
воспалительных заболеваний женских половых органов 39
терии и др.)), необходим посев вагинального отделяемого. Используют 5% кровяной агар (наиболее универсальная питательная среда), среду для выделения генитальных микоплазм, среду Сабуро (для грибов), среду МРС (для культивирования лактобацилл). Результаты культурального исследования дают возможность оценить видовой состав и количество факультативных анаэробов (в том числе и грибов), а также лактобацилл (подтвердить принадлежность к роду лактобацилл лактоморфотипов, обнаруженных при микроскопии мазков вагинального отделяемого, окрашенных по Граму).
Кроме того, в случаях, когда диагноз БВ установлен при микроскопии нативного вагинального мазка, результаты определяют повышенные титры УПМ (дрожжевые грибы, энтерококки, колиформные бактерии и др.), которые могут стать причиной осложнений после проведения этиотропной терапии.
Особо следует иметь в виду микроорганизмы, которые даже в низких титрах являются фактором повышенного риска для плода (листерии, стрептококки групп А и В).
1.3.2.3. Микробиологические критерии оценки состояния микроэкологии влагалища Нормоценоз
А. Микроскопия мазка, окрашенного по Граму: 1) вагинальный эпителий представлен клетками поверхностных слоев, реже промежуточных; «ключевые» клетки отсутствуют, иногда встречаются «ложноключевые» клетки; 2) лейкоцитарная реакция отсутствует или слабо выражена — единичные лейкоциты в поле зрения; 3) общее количество микроорганизмов «умеренное» или «большое»; 4) доминирующий морфотип — лактобациллы. Другие морфотипы либо отсутствуют, либо количество их исчисляется единицами в поле зрения.
