Инфекции в акушерстве и гинекологии - Макаров О.В.
ISBN 5-98322-263-5
Скачать (прямая ссылка):
В настоящее время многие исследователи занимаются изучением АЖ с целью повышения специфичности и чувствительности пренатального ЦМВ-те-стирования для улучшения диагностики инфекции плода и врожденной цитоме-галии (Gouarin S. et al., 2001; Gouarin S. et al, 2002; Guerra B. et al., 2000; Lazzarot-to T. et al., 2000). Метод ПЦР используется не только для качественной, но и для количественной оценки вирусной ДНК в крови плода и АЖ (Kimberlin D.W. et
Рис. 4.7. Алгоритм обследования при подозрении на первичную ЦМВИ при беременности.
Внутриутробная инфекция 323
а1., 2003). Количественные показатели ГЩР в АЖ обычно коррелируют с тяжестью инфицирования плода, однако интерпретация исследования зависит от срока беременности на момент амниоцентеза и времени, прошедшего от времени материнского инфицирования (Kimberlin D.W. et al, 2003). Некоторые исследователи показали, что отрицательный результат ПЦР АЖ не всегда исключает инфицирование плода (Antsaklis A. et al., 2000; Bodeus M. et al, 1999).
При выявлении IgM у серопозитивных женщин, особенно при возрастании титра антител при повторном исследовании, может быть заподозрено инфицирование на ранних сроках беременности или до беременности, так как IgM сохраняются в крови до 3—5 мес. IgM могут выявляться у 20% женщин при реактивации инфекции. Недавно были разработаны новые тесты на авидность IgG и реактивность IgM на основе иммуноблоттинга, которые позволяют провести дифференциальную диагностику первичной и латентной инфекции, однако эти тесты еще не распространены в широкой клинической практике (Lazzarot-to Т. et al., 1999). Авидность IgG-антител изменяется от низкой до высокой за период от нескольких недель до месяцев (Revello M.G., Gerna G., 2002; Revel-lo M.G.,GernaG.,2004).
Ведение беременных с ЦМВИ заключается в наблюдении, выявлении признаков возможного внутриутробного инфицирования плода, применении иммуноглобулина человеческого или специфического (антиЦМВ) иммуноглобулина (цитатект), иммуномодуляторов (виферон и другие препараты ИФН) для коррекции иммунной системы и предупреждения распространения вируса (Кузьмин В.Н., МузыкантоваВ.С., Штыкунова Е.В., 2000; ХахалинЛ.Н., 1997; Pass R., Weber Т., Whitley R., 1999).
Схемы лечения ЦМВИ во время беременности:
• цитатект — 5 мл 2 раза в неделю в течение 14 дней;
• антицитомегаловирусный человеческий иммуноглобулин — по 3 мл в/м через каждые 3 дня, 5 инъекций (3 курса в течение беременности);
• интраглобин-ф — 4 мл/кг массы тела 1 раз в 14 дней (3 курса);
• свечи с вифероном — 500 тыс. — 1 млн ME 2 раза в день ректально;
• ацикловир (зовиракс), валацикловир (валтрекс) — по 200 мг 5 раз в день (10 дней);
• курсы метаболической терапии.
Несомненным достижением в лечении инфекций является использование плазмафереза и эндоваскулярного лазерного облучения крови (ЭЛОК). Лечебная эффективность плазмафереза и ЭЛОК обусловлена детоксикационным эффектом, стимулирующим влиянием на клеточный и гуморальный иммунитет, нормализацией коагуляционных и агрегационных свойств крови. Использование плазмафереза и ЭЛОК позволяет достичь стойкой ремиссии вирусной инфекции и пролонгировать беременность, снизить частоту заболеваемости новорожденных.
При выявлении пороков развития плода может быть рекомендовано прерывание беременности. Роды у пациенток ведутся по акушерским показаниям, и даже при активном выделении вируса в цервикальной слизи не противопоказаны роды через естественные родовые пути, так как интранатальное заражение не опасно для плода.
Новорожденным от матерей с ЦМВИ рекомендуется назначение препаратов lg, препаратов ИФН или индукторов ИФН (Кузьмин В.Н., Музыканто-ва B.C., Штыкунова Е.В., 2000). D.Kimberlin и соавт. (2003) показали, что внутривенно вводимый ганцикловир в течение 6 нед. после родов новорожденным с симптомами поражения нервной системы предупреждает поражение органа слуха. В случае проведения трансфузионной терапии новорожденным, рож-
&^ Главам
денным серонегативными матерями, должны использоваться препараты крови, проверенные на отсутствие ЦМВ. Профилактика ЦМВИ
1. Скрининг. Методов профилактики вертикальной передачи вируса от матери к плоду не существует, поэтому за рубежом скрининг считается нецелесообразным. В России проводится обследование пациенток на ЦМВИ. Профилактической мерой является серологический скрининг IgM, IgG к ЦМВ в начале и в середине беременности для выявления первично инфицированных беременных. У новорожденного с подозрением на врожденную инфекцию исследования проводятся сразу после рождения и в конце 1-го месяца жизни, в дальнейшем рекомендуется тщательное наблюдение за такими детьми с целью выявления неврологических и других нарушений (Pass R., Weber Т., Whitley R., 1999).
2. Иммунизация. Следует проводить пассивную иммунизацию женщин гипериммунным антиЦМВ-Ig. В настоящее время в США разрабатывается ЦМ В-вакцина, которая вводится детям до 12 лет для дальнейшей профилактики ЦМВИ. Разработаны и испытываются на добровольцах несколько вакцин (живая аттенуированная вакцина Towne, рекомбинантная субъединичная вакцина gB и вакцина Canarypox (ALVAC), включающая рекомбинантный gB).
