Инфекции в акушерстве и гинекологии - Макаров О.В.
ISBN 5-98322-263-5
Скачать (прямая ссылка):
Ведение родов. К профилактическим мероприятиям относятся: проведение курса ацикловира за 10—14 дней до родов всем беременным с ГГ; обработка наружных половых органов противовирусными препаратами; ограничение числа влагалищных исследований и акушерских манипуляций (амниотомия, наложение электродов на головку плода) (Макацария А.Д., Долгушина Н.В., 2004). Показаниями к кесареву сечению являются: первичное инфицирование беременной в течение последнего месяца беременности (отсутствие в крови защитного уровня противогерпетических антител); наличие высыпаний ГГ накануне родов; выделение ВПГ из цервикального канала накануне родов; тяжелое течение рецидивирующей герпетической инфекции с наличием резистентности к препаратам ацикловира; преждевременное излитие околоплодных вод (более 8 ч безводного промежутка) при указании в анамнезе на наличие высыпаний ВПГ или бессимптомного выделения ВПГ в последний месяц беременности (Макацария А.Д., Долгушина Н.В., 2004; Scott L.L., 1999). За 10—14 дней до проведения кесарева сечения также назначается ацикловир в супрессивных дозах, так как даже оперативные роды полностью не предотвращают интранатального заражения плода ВПГ-инфекцией. Если при вышеперечисленных условиях роды проводятся через естественные родовые пути, новорожденным сразу после рождения назначаются лечебные дозы ацикловира внутривенно и проводятся вирусологические и серологические тесты на наличие ВПГ и антител в крови.
В послеродовом периоде рекомендуется обязательное грудное вскармливание новорожденных независимо от вида герпетической инфекции у матери, так как грудное молоко является источником противогерпетических антител даже при выявлении в нем антигена ВПГ (Макацария А.Д., Долгушина Н.В., 2004).
Неонатальный герпес. Частота неонатального герпеса колеблется от 1,65 на 100 000 новорожденных в Великобритании до 20-50 на 100 000 в США (Александровский А.В., 1996). Различают 3 основные формы неонатального герпеса:
рнугриутробная инфекция 3^
• диссеминированная инфекция: новорожденные с висцеральными повреждениями, включая легкие и печень, с или без вовлечения головного мозга — 25%;
• повреждения ЦНС (герпетический энцефалит) — 30%;
• локализованная форма (поражение кожи, глаз или рта) — 45%.
При развитии диссеминированной инфекции летальность высокая (80%) при отсутствии лечения, 20% выживших детей имеют те или иные осложнения (Gab-ler-Sandberger E., 1996). При терапии ацикловиром летальность составляет 30% (Kimberlin D/W. et al., 2001). При развитии энцефалита летальность 50%, у выживших детей велик риск развития дальнейших нарушений со стороны ЦНС (Gabler-Sandberger E., 1996). Наилучший прогноз отмечается при локализованной форме инфекции, при которой летальность низкая, и только 1/3 детей в дальнейшем страдает от неврологических или других осложнений. При наличии ВПГ-1-ассо-циированного неонатального герпеса прогноз для жизни и здоровья лучше, чем при ВПГ-П-инфекции, и обычно проявляется в виде локализованной формы неонатального герпеса (Александровский А.В., 1996). ВПГ-П чаще вызывает развитие диссеминированной формы инфекции и герпетического энцефалита.
Для профилактики развития неонатального герпеса у всех новорожденных от матерей с ГГ или при подозрении на него сразу после рождения необходимо исследовать пуповинную кровь на наличие ВПГ в крови, а также определить титр противогерпетических антител (IgM, IgG), сравнить его с титром у матери. При выявлении у ребенка антигена ВПГ или антител класса М при уровне антител класса G, более высоком, чем у матери, следует диагностировать нео-натальный герпес и проводить профилактическую противогерпетическую терапию, иммуностимулирующую терапию (Ig) (Макацария А.Д., Долгушина Н. В., 2004). При развитии у новорожденного в течение первых 6 нед. жизни симптомов энцефалита или септицемии при наличии герпетической инфекции у матери следует заподозрить неонатальный герпес и обследовать новорожденного. Даже при отсутствии лабораторного и клинического подтверждения неонатального герпеса через 3—4 нед. после рождения необходимо повторить исследования на обнаружение ВПГ и определение титра IgM и IgG в крови новорожденного. В случае обнаружения IgM или 3—4-кратного возрастания титра IgG следует также диагностировать неонатальный герпес.
При подтверждении неонатального герпеса проводится непрерывная терапия ацикловиром внутривенно независимо от формы неонатального герпеса, в течение 3 нед. (Scott L.L., 1999). При правильном назначении терапии летальность при диссеминированной форме инфекции составляет 50%, при герпетическом энцефалите — 14%, при локализованной форме инфекции — 0%. При применении даже больших доз ацикловира побочных эффектов у новорожденных не отмечается.
Профилактика ГГ и неонатального герпеса. ГГ является важной проблемой здоровья населения. Различными экспертными группами были составлены положения и рекомендации по профилактике герпетической инфекции (American College of Obstetricians and Gynecologists, 1999; Centers for Disease Control and Prevention, 2002). Они включают в себя программы по консультированию населения, диагностике инфекции (определение уровня противогерпетических антител всем беременным женщинам и парам, планирующим беременность), консультирование ВПГ-дискордантных пар.
