Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
2.2.4. Снижение функции левого желудочка
Насосная функция миокарда зависит от четырех критериев: конечного дистолического давления в желудочках, сократимости миокарда, ЧСС и ОПСС. Миокард способен к активной и пассивной релаксации, степень которых зависит от объема наполнения. Старлинг показал, что увеличения объема наполнения в норме приводит к повышению сократительной активности.
При шоке различной этиологии происходит изменение в диасто-лическом наполнении желудочков. Этот процесс является достаточно сложным и в общем смысле зависит от активной релаксации миокарда. Доказано, что активная релаксация миокарда связана с захватом ионов Са2+эндоплазматической сетью кардиомиоцитов при участии АТФ-зависимых Ca2+ каналов. Снижение активности этих каналов наблюдается при снижении метаболических процессов миокарда, следовательно, при шоке имеет место и снижение захвата Ca2+ эн-доплазматической сетью. Возникающая вследствие этого диастоли-ческая дисфункция приводит к появлению систолической.
Значительное количество литературы посвящено эндогенным субстанциям, которые снижают сократимость миокарда. Впервые описал супрессию миокарда у животных с геморрагическим шоком Wiggers. Впоследствии было открыто множество факторов, которые так или иначе снижают сократительную способность миокарда. Миокардиальный депрессант - протеин с низким молекулярным весом, который впервые выделен из лизосом клеток поджелудочной железы. Панкреатотомия и введение различных антагонистов этого фактора в экспериментальных условиях приводили к выраженному кардиопротективному эффекту. В последние годы была установлена роль цитокинов (ФНОсс, ИЛ-1, ИЛ-6, гистамин, лейкотриены и Др.), которые обладали кардидепрессорными свойствами.
221
В снижении сократительной активности миокарда заметную роль играет ацидоз, развивающийся вследствие нарушения тканевого метаболизма при шоке. Возможным механизмом кардиодеп-рессорного действия метаболического ацидоза является влияние ионов H+ на синтез АТФ в кардиомиоцитах.
2.2.5. Механизмы повреждения клеток при шоке
Все виды шока, вне зависимости от этиологии, приводят к повреждению клеток. Если это повреждение будет достаточно выраженным и распространенным, то наступит смерть организма. В процессе приспособительных реакций происходит приоритетная поддержка клеток жизненно важных органов - сердца и головного мозга. Ионные, структурные и метаболические клеточные изменения представляют не только академический интерес, но и могут быть под действием фармакологических агентов обращены вспять, улучшая исходы шока.
Ca++
» I, U 1, у . J I, » -« Г ,, ,: ( .. I.
охоагххйооооооо
f Пратеаш
Аденом
Ураты
°2
O2
\ NO оштетиы
і о
L-ApnuiHU
NO
Свободные радикалы
Леіїсотряпш І^жмбоксая
Структурпыс повреждения,
нарушение функции контра ктильны х белков
0 Ca++
S
I Кальмодулкн Фосфорнлаза
t Глюсогеполнз
¦
'Тучные клепсн/иейтрофнлы t Лактат | н+
t Гвстамни, браднкишш Днсфушсши иммунной системы
+
Свободные радикалы Рис. 40. Цитотоксические эффекты ионов кальция
222
Изменения в распределении ионов кальция является фундаментальным нарушением на клеточном уровне (рис. 40). Патологически усиленное поступление кальция наблюдается в клетках жизненно важных органов. В нормально функционирующих клетках поддерживается 10 ООО кратная разница концентраций между внеклеточным пространством и цитоплазмой. Этот процесс осуществляется благодаря работе ионных Ca2+ каналов, активность которых зависит от присутствия АТФ. Выделяют несколько кальциевых каналов: некоторые из них осуществляют обмен внеклеточными ионами H+ на внутриклеточные ионы кальция (HyCa2+ - АТФаза); другие влияют на уровень кальция опосредованно: в результате работы Na/ К-насоса 3 иона Na внутриклеточно обмениваются на два иона К внеклеточно, высвободившаяся в результате этой реакции энергия позволяет транспортировать ионы Ca2+ вне клетки электрогеничес-ким путем.
Во время повреждения клетки происходит нарушение синтеза АТФ, увеличивается внутриклеточная концентрация как Na+, так и Ca2+. Деполяризация мембраны поврежденной клетки обеспечивает дополнительный приток Ca2+ из внеклеточного пространства. Также снижается захват Ca2+ эндоплазматическим ретикуломом, что приводит к еще большему повышению концентрации в цитоплазме.
Высокая концентрация кальция в цитоплазме (>500 нмоль) создает высокий градиент, позволяющий входить ионам Ca2+ в митохондрии и вызывать нарушение синтеза АТФ. Ca2+ является также активатором многих клеточных протеаз, которые нарушают как структурно-функциональное строение клетки, так и ее метаболизм, в частности, ионы Ca2+ активируют ксантиноксидазу, что приводит к образованию активных форм кислорода. В последние годы появилось множество данных о роли ионов Ca2+ в апоптозе.
Повреждающий эффект ионов H+ известен на протяжении многих лет. Избыток внутриклеточных ионов H+ снижает эффективность действия катехоламинов и вызывает снижение синтеза АТФ.