Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
У больных, перенесших острые и подострые формы ДВС-синдрома назначение противотромботической терапии возможно только после предварительного восстановления гемостатического по-
208
тенциала крови с помощью поливалентных ингибиторов протеаз и заместительной терапии дефицита факторов свертывания и их ингибиторов. При внутривенной инфузии (500-1000 ЕД/час) и прерывистом введении (2500-5000 ЕД через 4 часа) контрольные исследования должны учитывать маркеры фибринообразования, влияние на хронометрические параметры свертывания, активность AT III, количество тромбоцитов.
Таким образом, прогнозирование и диагностика нарушений в системе гемостаза при основных формах акушерской патологии: привычном невынашивании беременности, гестозах, неразвивающейся беременности, ПОНРП и гнойно-септических осложнениях основана на выявлении признаков активации диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Обоснованием противотромботической терапии при нарушениях гестационной адаптации системы гемостаза тромбофилического характера и компенсированных хронических формах (III фазе) ДВС-синдрома являются признаки тромбинемии и фибринообразования, гиперактивность тромбоцитов, снижение активности антитромбина III. Прогрессирующая декомпенсация гемостатической функции крови в результате внутрисосудистого потребления компонентов свертывания крови и их ингибиторов (I и II фазы ДВС) острого и подострого течения ДВС-синдрома являются показаниями к заместительной коррекции гемостатического и антитромбинового потенциалов крови перед назначением противотромботической терапии.
Глава VIII Шок в акушерской практике
Термин «шок» впервые был применен в медицинской литературе более 200 лет назад для обозначения состояний, когда первичная травма казалась незначительной по сравнению с клинической картиной. В англоязычной литературе этот термин впервые появился в 1743 году, когда была переведена работа Henri Francois Le Dran «Трактат размышлений из опыта лечения огнестрельных ран». В 1872 году Gross определил шок как «грубое нарушений механики жизни». І Іаиболее же ярко определил шок John Collins Warren как «кратковременную паузу перед смертью».
Однако несмотря па то, что термин «шок» используется в медицине достаточно давно, долгое время четкого определения его не существовало. Во многом это объясняется тем, что шок полиэтнологн-чеп и объединяет порой разные по этиологическим, патогенетическим и клиническим признакам состояния. Тем не менее, существуют общие для разных видов шока патологические механизмы, которые позволяют дать определение шоку не этиологическое, а патогенетическое. В настоящее время под шоком понимают неспособность системы кровообращения адекватно снабжать ткани кислородом в результате резко сниженной их перфузии.
Шок является клиническим проявлением клеточной дезорганизации в результате неспособности системы кровообращения адекватно снабжать кислородом ткани и органы. Известен ряд патогенетических факторов, общих для различных видов шока: сниженный сердечный выброс, повышение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС), нарушения микроциркуляции, дыхательная недостаточность. При этом необходимо подчеркнуть важность этнологического момента: именно он определяет направленность патогенетических сдвигов. Например, при кардпогепиом или гиповолемическом шоке общин синдром малого выброса определяется в первом случае снижением сократительной активности миокарда, а во втором - сниженным венозным возвратом.
В англоязычной литературе шок приравнивают с клинической точки зрения к цнркуляторпому коллапсу, учитывая, что сущность шока состоит в системной гипоперфузии тканей. С общепатологической точ-
210
ки зрения сущность шока - это также крайне сильная афферентная стимуляция ЦНС наряду с коллапсом, остро возникающим несоответствием объема циркулирующей крови и сосудистого русла, которое проявляется снижением системного артериального и венозного давления, уменьшением массы циркулирующей крови и перфузии тканей.
1. Классификация шоковых состояний
В основу современной классификации шоковых состояний могут быть положены этиопатогенетический принцип и принцип гемодипа-мических сдвигов. Согласно этиопатогеиетическому принципу в 1967 году Тал и Кииией выделили следующие типы шоковых состояний:
1. Гиповолемический шок: а) простой; б) в сочетании с сепсисом; в) в
сочетании с сердечной недостаточностью.
2. Кардиогенный шок: а) недостаточность сократительной активности левого желудочка; 6) недостаточность наполнения левого желу-
дочка.
3. Септический шок: а) простой; б) в сочетании с гиповолемией или
сердечной недостаточностью.
4. Неврогеииый шок (потеря вазомоторного контроля).
Классификация, основанная на учете гемоднпамических феноменов, разработана Маклином в 1996 году. Она выделяет следующие виды
шоковых состоянии: сердечная недостаточность; пшоволемия, периферическое переполнение.
Обе классификации приняты и широко используются в зарубежной литературе, однако они не учитывают ряд клинически важных состояний, таких как травматические повреждения, анафилактический шок. Поэтому целесообразно разделить шок как проявление количественных и качественных дефектов (таблица 22).
