Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
ложненисм при HELLP-синдроме, встречается с частотой 1,8%, показатель материнской смертности составляет 58-70%.
Тромоцитопения вызвана истощением тромбоцитов вследствие образования микротромбов при повреждении эндотелия и потреблением в процессе ДВС.
4.1. Патогенез HELLP-синдрома
В патогенезе HELLP-синдрома помимо повреждения эндотелиальных клеток важную роль играет нарушение метаболизма липидов. При HELLP-синдроме отмечается повышение концентрации тригли-церидов (ТГ) в липопротеинах средней плотности, что согласовывается и с повышением концентрации ТГ у беременных с гипертензией. С другой стороны, содержание ТГ в ЛОНП у беременных с HELLP-син-дромом значительно ниже, чем у беременных с гестозом и у здоровых беременных. Такое необычное повышение уровня ЛСП-триглицери-дов на фоне неизмененной концентрации ЛОНП-ТГ, возможно, связано с нарушением функции печени при HELLP-синдроме и как следствие, с нарушением процесса превращения ЛСП в ЛНП. Иммуногис-тохимический анализ биоптатов печени от беременных с HELLP-син-дромом показал наличие больших количеств лейкоцитарной эластазы и ФІ Ю-а в области некроза печеночных клеток, свидетельствующих о цитокин- и нейтрофил-опосредованном механизме повреждения печени. Уровень сывороточного TNF-Ot также значительно выше при HELLP-синдроме, чем при гестозе, что, вероятно, и определяет разный метаболизм липидов при гестозе и HELLP-синдроме, однако этот вопрос требует дальнейших исследований.
Повышенный уровень триглицеридов играет важную роль в патофизиологии гестоза Богатые ТГ липопротеины способны повреждать эндотелиальиые клетки в такой же мере, как и ЛОНП - in vitro. Это сопровождается снижением секреции простациклина, что играет важную роль в генезе вазоконстрикции и повышении активности тромбоцитов, не говоря уже о нарушениях в коагуляционном каскаде и системе фибринолиза (увеличение активности тромбина и оборота фибрина, повышение уровня PAI-I и фактора VIII, снижение уровней естественных антикоагулянтов - AT III и протеина С).
Повышение уровня ТГ в сыворотке способствует увеличению активности PAI-1. В то же время ЛОНП, которые содержат основное количество триглицеридов сыворотки, вызывают значительно более сильную активацию всех компонентов внешнего пути свертывания, чем ЛHII или ЛВП. Таким образом, богатые триглицеридами частицы, такие как ЛОНП и ЛСП могут играть важную роль в поддержании повышенной генерации тромбина и агрегации тромбоци-
194
тов. Значительное повышение уровня ТГ-богатых частиц, особенно ЛСП, ассоциируется с гиперкоагуляцией, повышением агрегации тромбоцитов, вазоконстрикцией вплоть до развития тромбоцитопатии потребления и коагулопатии потребления в рамках ДВС. Это может в большей степени увеличивать повреждения в области сосудистых лож, таких как маточные синусы и почечные клубочки, с развитием типичных для ДВС патофизиологических изменений.
Хотя не все механизмы, лежащие в основе нарушения липидного обмена при гестозе и HELLP-синдроме еще ясны, возможно, патологические реакции энергетического обмена во время беременности генетически детерменированы (так же как типы и уровни энергетического баланса). Так, известно, что у беременных с гестозом уже в I и II триместрах беременности обнаруживается повышенный уровень свободных жирных кислот, а в III - повышенный уровень ТГ; до беременности у них определяется гиперинсулинемия и резистентность к инсулину. Исходя из вышеуказанного, детальный анализ метаболизма липидов может быть весьма полезным для раннего прогнозирования развития гестоза или HELLP-синдрома и проведения своевременной профилактики этих осложнений беременности.
Поскольку препараты, снижающие содержание липидов в крови (такие как фибраты) фетотоксичны, альтернативой могут быть пищевые добавки с рыбьим жиром, содержащие жирные кислоты. При этом значительное снижение уровня ТГ отмечается через 3 недели после начала приема пищевых добавок у беременных с гипер-триглицеридемией. Тем не менее, поиск эффективной терапии нарушения липидного обмена у беременных продолжается, и во многом успешность его зависит от выяснения истинного генеза повышения уровня ТГ-содержащих частиц - в результате повышенной их секреции или сниженного катаболизма.
Связь HELLP-синдрома и ДВС-синдрома остается спорной. При HELLP-синдроме такие коагуляционные тесты, как протром-биновое время, частичное тромбопластиновое время, уровень фибриногена в норме. ДВС-синдром развивается в 38% случаев HELLP-синдрома. Однако, если исключить случаи, сопровождаемые преждевременной отслойкой плаценты, антенатальной гибелью плода или внутриродовым кровотечением, частота возникновения ДВС-синдрома при HELLP-синдроме снизится до 5%.
4.2. Патофизиология гемостаза
при HELLP-синдроме
Патогенез IIELLP-синдрома, так же как и патогенез преэклампсии остается до конца не изученным. Однако, по-видимому, веду-
7*
195
щим патогенетическим звеном является повреждение эндотелия, что приводит к массивной активации тромбоцитов и их потреблению. Циркулирующие тромбоциты адгезируются к киллагену в местах повреждения эндотелия сосудов, что ведет к их потреблению и тромбоцитопении. Причиной повреждения эндотелия являются, по-видимому, токсические продукты, выделяемые из ишемизированного трофобласта, такие как ФНОа, прокоагулянтные простагландины, эндотелии-1. Повреждение эндотелия сопровождается не только повреждением клеток, но и повреждением биохимических механизмов в эндотелии, выражающимся в усиленном распаде простациклииа и относительном увеличении тромбоксана A2. Таким образом, при HELLP-синдроме увеличивается соотношение TX A2/ ПГ I2, увеличивается концентрация веществ, в норме находящихся в эндотелиальных клетках, например фактора VII, фибронектина.