Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
180
3.2. Эндотелиальные повреждения и гестозы
Как уже указывалось, эндотелий занимает стратегическое положение между циркулирующей кровью и гладкой мускулатурой сосудов (или экстраваскулярным пространством) и составляет площадь более, чем 1000 м2. Эндотелиоциты секретируют множество активных сигнальных молекул непосредственно в кровоток, потенциально оказывая эффекты практически на все клетки организма. В свою очередь, сами эндотелиальные клетки являются мишенью для клеточных и растворимых субстанций плазмы (цитокины, липопротеины, тромбоциты, лейкоциты, плацентарные мембраны, антитела и другие циркулирующие пептиды). Эндотелиальные клетки модулируют регуляцию сосудистого тонуса, коагуляционного каскада, проницаемости сосудистой стенки и пр. В физиологических условиях эндотелий поддерживает гемостатический баланс. Сосудистый тонус контролируется вазоконстрикторами (например, эндотелины и тромбоксан A2) и вазодилататорами (например, NO и PgI2. Гемостаз поддерживается равновесием между анти- и прокоагулянтными влияниями эндотелия, а проницаемость сосудистой стенки - за счет плотных (контактных) соединений между эндотелиоцитами. Наконец, активация материнских эндотелиальных клеток или их повреждение могут вести к сосудистому спазму, микротромбозу и повышению сосудистой проницаемости.
В настоящее время уже не вызывает сомнений ведущая роль повреждения эндотелия и дисфункции эндотелиальных клеток в патогенезе гестозов. Основное внимание исследователей на сегодняшний день сфокусировано на триаде нарушений при гестозе: а) нарушение инвазии трофобласта; б) маточно-плацентарная ишемия; в) генерализованная активация эндотелиальных клеток или механическое повреждение. Хотя этиология гестозов остается открытым вопросом, в настоящее время важными инициирующими факторами считаются недостаточная плацентарная инвазия, а также нарушения дифферен-цировки трофобласта и перестройки сосудов плацентарного ложа.
Как ранее уже указывалось, в последние годы появилось множество новых данных клинических исследований в пользу гипотезы эндотелиальной дисфункции при гестозе. Классический эксперимент Gaut et al. продемонстрировал, что рефрактерность, характерная для беременных с неосложненной беременностью к инфузии ангиотензина II, исчезает раньше второй недели гестации у перво-беременных, гестационный процесс у которых в дальнейшем осложняется гестозом. К сожалению, в клинике применение такого теста чувствительности на инфузию ангиотензина II с целью прогнозирования гестоза весьма сомнительно.
181
Ультрасонографические исследования свидетельствуют о снижении кровотока в мозговых и ретинальной артериях у беременных с гестозом, в то же время лечение магнезией (MgSO4) существенно улучшает кровоток в средней мозговой артерии. Возможная роль эндотелия в ответе на лечение магнезией состоит, вероятно, в повышении продукции эндотелиальными клетками простациклина.
Экспериментальные данные с использованием миографии демонстрируют резистентность к фармакологической ингибиции эндотелий-зависимой вазодилатации у беременных женщин (в отличие от небеременных).
В то же время, для артерий беременных женщин с гестозом характерна дисфункция в виде недостаточности релаксации в ответ на эндотелий-зависимые вазодилататоры. В эксперименте микровил-лезные мембраны синцитиотрофобласта нарушают эндотелий-зависимую вазодилатацию нормальных сосудов, что регистрируется миографом и индуцирует ультраструктурные проявления повреждения эндотелиальных клеток. Подобным образом, в другом эксперименте материнская плазма женщины с гестозом ингибировала эндотелий-опосредованную релаксацию артерий миометрия. Плазма от здоровых беременных таким эффектом не обладала.
Маркеры активации эндотелиальных клеток при гестозах описаны в главе III.
3.3. Циркулирующие липиды и липопротеины
Связь между ожирением у матери и повышенным риском развития гестоза была подтверждена в широких, проспективных исследованиях. Физиологическая гиперлипидемия беременности проявляется повышением концентрации основных липидов и липопротеи-новых компонентов. У женщин с гестозом имеет место дальнейшее повышение продукции липопротеинов и снижение клиренса этих частиц. Хотя суммарная концентрация полиненасыщенных жирных кислот в сыворотке здоровых беременных не отличается от таковой у небеременных женщин, концентрация неэтерифицирован-ных жирных кислот (НЖК) повышена у беременных с гестозом; в некоторых исследованиях это повышение обнаруживается еще за месяц до клинических проявлений гестоза.
Поскольку НЖК обладают токсичностью и способностью к образованию свободных радикалов, в процессе эволюции сформировались тонкие механизмы, регулирующие их уровень. Выяснилось, что острый жировой гепатоз беременности связан с гетерозиготной точечной мутацией с заменой нуклеотида G на С в позиции 1528 гена гидроксиацилдегидрогеназы, что вызывает
182
структурные изменения в а-субъединице длинной цепи этого фермента.
Повышение липолитической активности сьівороіки также может быть одной из причин высокой концентрации НЖК у беременных с гестозом, что часто связано с активностью липофосфолипазы. По предварительным данным, при дефектах плацентации (недостаточной инвазии трофобласта) микровиллезные мембраны могут быть источником липофосфолипазы, попадающей в материнский кровоток. Sattar et al. обнаружили повышенную концентрацию печеночной липазы в крови беременных с гестозом.
