Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
174
(см. ниже). Это наблюдается, в частности, у больных с водянкой беременных, у которых при повышении агрегационных свойств тромбоцитов как правило не выявляются достоверные изменения плазменных факторов свертывания крови. По мере нарастания тяжести гестоза происходит одновременная активация тромбоцитарного и про-коагулянтного звеньев системы гемостаза. При крайней степени выраженности гестоза (у больных с эклампсией) активация прокоагу-лянтного и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза настолько выражена (как по масштабам, так и по тяжести), что приводит к гипокоагуляции и гипоагрегации в периферической крови. Показатели системы гемостаза характеризуются падением уровня фибриногена, тромбоцитов, удлинением АЧТВ и АВР, увеличением параметра «r+k» тромбоэластограммы, резким снижением активности антитромбина III и протеина С и значительным повышением дериватов фибриногена и фибрина (РКМФ, ПДФ, Д-димер).
Изменения в системе гемостаза у ВА-позитивных беременных с гестозом свидетельствовали об очень раннем преобладании тромбо-цитарных реакций гиперагрегационного типа при гестозе легкой и средней степени тяжести и наличии начальных проявлений коагулопатии потребления основных компонентов свертывания крови при гестозе тяжелой степени. Интенсивность активации внутрисосудистого свертывания крови и степень коагулопатии потребления в отдельных звеньях системы гемостаза во многом отражали степень тяжести гестоза. У ВА-негативных беременных с гестозом в более поздние сроки (32-34 недель) была отмечена однотипная активация как плазменного, так и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза, умеренное снижение естественного антикоагулянтного потенциала крови. Наиболее ранними признаками патологической активации гемостаза и внутрисосудистого свертывания крови явилось появление тромбинемии и фибринообразования, что проявилось увеличением неактивного комплекса тромбии-антитромбин III (TAT) и умеренным увеличением содержания продуктов деградации фибрина (ПДФ низкомолекулярных Д и E фрагментов). Показатели суммарной активности факторов свертывания крови АВР, АЧТВ и ПИ существенно не отличались от аналогичных параметров в контрольной группе соматически здоровых женщин с неослож-ненным течением беременности. Параметры общей свертываемости крови на ТЭГ подтверждали наличие высокого коагуляционного потенциала крови как у ВА-негативных, так и у ВА-позитивных беременных женщин. Причем у ВА-позитивных беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести физиологическая гиперкоагуляция сочеталась с увеличением интенсивности агрегации тромбоцитов под действием основных индукторов агрегации АДФ, адреналина и коллагена. Качественная оценка типов агрегатограмм
175
обычно свидетельствует о преобладании гиперагрегационных вариантов кривых за счет совпадения волн первичной и вторичной необратимой агрегации тромбоцитов даже в ответ на слабые концентрации индукторов агрегации - ЛДФ 1x10 3M, 1x10 7M и адреналина, кроме этого отмечено существенное укорочение латентного периода коллаген-агрегации, и агрегации при стимуляции арахидоновой кислотой до 8-12 сек при норме 30-45 сек. Важной особенностью развития хронической формы ДВС-синдрома (I фазы) у ВА-пози-тивных беременных было периодическое увеличение содержания низкомолекулярных фрагментов ПДФ, вследствие нарушения адаптивных изменений системы гемостаза, т.е. процессов внутрисосудистого фибринообразования на фоне стабильно высокой активности прокоагулянтов и гиперактивности тромбоцитов. Умеренное увеличение содержания TAT в сочетании с волнообразными тенденциями увеличения маркеров фибринообразования - ПДФ, свидетельствовало о декомпенсации адаптивных механизмов системы гемостаза у беременных с гестозом легкой и средней тяжести. При этом следует отметить относительную сохранность антикоагулянтного потенциала крови - содержания и активности антитромбина III и протеина С, что характерно для компенсированных форм хронического течения ДВС-синдрома (I фаза ДВС).
При более выраженных уровнях тромбинемии (TAT 22-35x10 6г/л) у беременных с гестозом тяжелой степени, наряду со снижением активности AT III было отмечено умеренное увеличение хронометрических параметров свертывания крови за счет развития начальных проявлений коагулопатии и тромбоцитопатии потребления. Именно наличие коагулопатических проявлений, присущих подострой форме течения ДВС-синдрома (II фаза ДВС или пограничное состояние переход I во II фазу ДВС) может оказывать влияние на результаты фосфолипид-зависимых тестов выявления ВА-принадлежности женщин с гестозом тяжелой степени. Потребление факторов свертывания крови и тромбоцитопатия потребления затрудняла интерпретацию результатов функциональных скрининговых тестов определения BA, дополнительное проведение коррекционных проб с экзогенными фосфолипидами не оказывало нормализующего влияния на результаты, что убедительно доказывало ту или иную степень дефицита факторов свертывания крови, имитирующих ВА-позитивные тесты. Дополнительное проведение пробы переноса с донорской BA-негативной бестромбоцитарной плазмой оказывало нормализующее действие на результаты теста, что доказывало наличие дефицита факторов свертывания крови как причины появления ложноположи-тельных ВА-тестов у больных с гестозом тяжелой степени.
