Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
Хотя основные клинические проявления гестоза возникают с середины второго и в третьем триместре беременности, формирование основных звеньев его патогенеза происходит много раньше: неполноценная инвазия трофобласта и артерий ведут к нарушению плацентарной перфузии; тромбофилия же, особенно генетически детерминированная, так же, как и приобретенные дефекты гемостаза, к каковым относятся АФС, способствует как неполноценной имплантации плодного яйца, так и недостаточной перфузии плаценты.
Эндотелиопатия, свойственная гестозу, развивается, в первую очередь, в сосудах наиболее чувствительных к гипоксии во время беременности органов - почках, плаценте. В таблице 18 представлены плацентарные сосудистые нарушения, связанные с генетически обусловленной тромбофилией и АФС.
Согласно нашим данным, часто скрытые генетические формы тромбофилии и циркуляция АФА выявляются у 70% больных гестозами. При этом наиболее тяжелые формы возникают, как правило, при
168
Таблица 18
Плацентарные сосудистые нарушения, связанные с тромбофилией
(по В. Brenner и др., 2000)
Выки-дьши
СЗРП
Гестоз
HELLP
ПОНРП
Дефицит AT III
++
++
+
Дефицит протеина С
+
++
+
Дефицит протеина S
+
++
+
+
+
Дисфибриногенемия
+
+
APC-R
++
++
++
+
+
Мутация фактора V Leiden
++
++
++
+
++
MIHhH (Jo//1
+
+
+
+
Гипергомоцистеинемия
+
+
++
++
++
Мутация протромбина G20210A
+
+
+
++
АФС
++
++
++
+
++
Комбинированные дефекты
++
++
+
+
++
Примечания:
СЗРП - сиццром задержки развития плода; + - взаимосвязь возможна; ++ - взаимосвязь доказана.
гомозиготных формах дефицита MTHFR С677Т и гипергомоцистеи-немии, гомозиготных формах мутации фактора V Leiden, при сочетании генетических форм тромбофилии с АФС. Особо следует отметить высокую частоту (до 50%) у больных гестозом мутации гена MTFR С677Т, что, вероятно, обусловлено патологическими сосудистыми и внутрисосудистыми эффектами гомоцистеина (рис. 38).
В настоящее время интенсивно изучаются другие возможные генетические дефекты, предрасполагающие к развитию гестоза. Так, генетически обусловленный изначально высокий уровень ФІ Ю-а может также быть предрасполагающим фактором развития гестоза.
Интенсивно изучается и роль иммуногенетических факторов и главного комплекса гистосовместимости человека, а следовательно, и «генетически запрограммированного» гестоза.
Несмотря на то, что клинические проявления гестозов известны с античных времен, патофизиология этого синдрома даже к концу второго тысячелетия остается во многом загадкой. Только после появления критических дедуктивных принципов в науке, начиная с вредины XIX века, стала развиваться научная концепция клеточной патологии. В середине XIX века протеинурию считали «предшественницей пуэрперальных судорог» тем самым была обозначена предсудорожная фаза эклампсии, или преэклампсия. В начале XX столетия появился термин «токсемия», который отражал суще-
169
Гомоцнстеин
Го M O ІДИ Cl HH
Реактивные формы кислорода
Пере KlICIlOC ОКИС IClIlIC
окис, !сине ЛИП
Проліферації» Поцрсжде і. іадкомьіиісміїон jit до і с шн
ткани сосудов
.HIHllJOB
Экспрессии TM экспрессии ТФ '.ікіішносіп FV» FXII
ISO
rii?iiociii Л Г III
Ak шпация
іромбониіов
Гнперкоаі улнціїн Вазоконсі рнкння Ai реї линя тромбони той
>ІЦОІ K ПН>Ц\ГИЯ
ATFK)I
ТРОМБОЗ
Рис. 38. Атерогенные и тромбогенные свойства гомоцистеина
ствующее в то время мнение, что синдром связан с «аутоинтоксика-
4-9
циеи» вредными веществами, накапливающимися в материнском организме. С появлением сфигмоманометра было установлено, что гестоз и эклампсия сопровождаются гипертензией. Роль плаценты в этиологии этих расстройств стала обсуждаться после обнаружения множественных плацентарных инфарктов при гестозе и эклампсии,
что послужило причиной исследования токсических продуктов распада плаценты, в частности, тромбопластина.
Интенсивное изучение роли синдрома ДВС при гестозе было начато с 1953 г. после опубликования работ F.W. Page (1953) и D. McKay et al. (1953), которые были посвящены выяснению роли распространенного фибринирования в патогенезе эклампсии - тяжелейшего осложнения гестозов. В то время авторы высказывали предположение, что диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови является основной причиной симптомокомплексов, возникающих при эклампсии. При патологоанатомическом исследовании женщин, умерших от эклампсии, в микрососудах почек и головного мозга были обнаружены фибриновые тромбы.
В последующие два десятилетия данному аспекту эклампсии уделяли мало внимания. По-видимому, это было обусловлено тем, что патогенез тяжелых форм гестоза до последнего времени не связывали с расстройствами системы гемостаза, так как к последним относили лишь явные геморрагические диатезы, которые сравнительно редки при преэклампсии и эклампсии. Известно, что при нефропатии беременных клиническую симптоматику обусловливает в основном ги-
