Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
При полной преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и гибели плода развивается гипокоагуляция вследствие коагулопатии потребления, которая выражается в тром-боцитопении, гипофибриногенемии, удлинении АВР, АЧТВ, уменьшении r+k, ИТП. Кроме того, выявляется повышение концентрации ПДФ более чем в 50 раз и снижение уровня антитромбина III более чем в 3 раза по сравнению с неосложненной беременностью. Степень гипертромбинемии (TAT) и I фаза ДВС-синдрома зависит от размеров отслойки плаценты и времени ее развития.
Основными факторами, предрасполагающими к ПОНРП у беременных согласно нашим многолетним исследованиям, были гестоз второй половины беременности, длительная угроза преждевременных родов. Беременность у 25% женщин протекала с явлениями гестоза первой половины беременности. Отягощенный акушерский анамнез имели 75% женщин, причем у 10% из них имела место преждевременная отслойка нормально распложенной плаценты во время предыдущей беременности и родов, связанная с гестозом. Из других заболеваний отмечены гипохромная анемия, тромбофлебит во время беременности, нейроэндокринные заболевания и нарушения жирового обмена, артрит. У женщин, перенесших ПОНРП наряду с мероприятиями, направленными на быстрое родоразрешение, остановку кровотечения и восполнение кровопотери в послеродовом (послеоперационном) периоде, важное место занимали диагностические и лечебные действия, связанные с профилактикой прогрессирования ДВС-синдрома и коагулопатического кровотечения.
При исследовании системы гемостаза у большинства женщин с ПОНРП нами были обнаружены прямые признаки активации внутрисосудистого свертывания - значительное увеличение в крови ранних высокомолекулярных «X» и «Y» фрагментов ПДФ, концентрация которых составляла 10,24 - 163,64x10 Зг/л. Наличие положительных тестов на обнаружение РКМФ отмечено у 10 о женщин, что
158
связано с техническими возможностями диагностических методов. Реальная активация внутрисосудистого свертывания крови и масштабы ДВС во многом определялись содержанием ПДФ в крови. Начальные проявления коагулопатия потребления, также характеризующие масштабы активации системы гемостаза в среднем отмечены у 40% женщин. Признаками коагулопатии потребления явились: снижение суммарной активности плазменных факторов свертывания крови (удлинение ABP и АЧТВ у 30% женщин, выраженное снижение концентрации фибриногена - менее 1,5 г/л при норме 2,0-3,5 г/л - у 10% женщин, умеренное уменьшение концентрации фибриногена до 1,75 г/л - у 15% женщин. Один или несколько признаков коагулопатии потребления сочетались со снижением общей свертываемости крови на тромбоэлас-тограмме (ТЭГ). При выраженной гипокоагуляции пробы переноса на ТЭГ позволили выявить и объективно подтвердить потенциальную гиперактивность системы гемостаза. Коагулопатические тенденции оказались главными ограничивающими факторами определения циркуляции BA у обследуемых больных. Коррекционные пробы подтверждали приобретенный характер коагулопатии, связанный с дефицитом не только фосфолипидов, но и факторов свертывания крови.
При проведении анализа масштабов тромбинемии оказалось, что уровень неактивного комплекса TAT у большинства женщин, перенесших ПОПРП, максимальный и достигает значений более 60x10 6г/л. Оценка активности AT III в острый период активации внутрисосудистого свертывания и выраженной тромбинемии свидетельствовала о критическом редуцированном защитном противосверты-вающем потенциале крови. Так, уровень активности AT III не превышал 52-76% у женщин, перенесших ПОНРП, а концентрация AT III в крови оставалась высокой 0,310-0,343 г/л, что также доказывало приобретенный характер дефицита AT III. Таким образом, при ПОНРП имеет место выраженная активация внутрисосудистого свертывания крови в результате которой развивается потребление активированных компонентов свертывания, включая факторы свертывания крови и фибриноген, а также их ингибиторы.
В отличие от суперкомпенсированных форм потребления AT III, которые наблюдаются при хроническом длительно протекающем ДВС-синдроме, при острых и подострых формах активации системы гемостаза по типу ДВС-синдрома у больных, перенесших ПОНРП, не происходит накопления неактивного AT III. При этом концентрация AT III, определяемая иммунологически методом, ненамного превышает нормативные значения в отличие от хронических форм потребления ATIII активности. Высокое содержание TAT в крови, наряду со своей значимостью в качестве маркера ДВС-синдрома, также подтверждает факт остроты процесса активации тромбиногенеза при
159
ПОНРП Таким образом, количественные характеристики TAT при ПОНРП можно рассматривать как опосредованные признаки остроты процесса активации системы гемостаза при ДВС-синдроме.
Признаки тромбоцитопении в послеродовом (послеоперационном) периоде от 9Ox 10'9/л до 12Ox 109/л имели место у 25% женщин, перенесших ПОНРП. Разной степени выраженности проявления тромбоцитопатии имели место у 75% женщин, в том числе и с сохраненным количеством тромбоцитов. Характерными признаками тромбоцитопатии потребления были выраженное снижение агрегационной активности тромбоцитов или отсутствие реакции при воздействии на тромбоциты основными индукторами агрегации (АДФ, адреналином, коллагеном и арахидоновой кислотой). При использовании ристомицина и высоких концентраций АДФ величина интенсивности агрегации тромбоцитов не превышала 20-33% (норма: 30-50%).
