Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
На ЭКГ: выраженная нагрузка на правые отделы.
На рентгенограмме грудной клетки: рентгенологическая картина эмболии мелких сосудов околоплодными водами.
Гемостазиограмма: срочное исследование гемостаза, проведенное в момент возникновения загрудинныхболей и одышки показало наличие высокого потенциала свертывания крови (рис.31,32,33,34) с высоким уровнем растворимых фибрин-мономеров и продуктов деградации фибрина/ фибриногена (FS-тест, STAGO France, D-димер (латекс тест). Обнаруженные изменения явились убедительным доказательством развития I фазы синдрома ДВС. Дальнейший мониторинг выявил последующее про-грессирование ДВС-синдрома с развитием коагулопатии потребления. При этом обнаруживалось выраженное снижение активности A TIII при нормальной концентрации антигена. Этот факт явился показанием для инфузии свежезамороженной плазмы, а далее - концентрата AT III (Ku-бернин).
В течение суток состояние больной оставалось без ухудшения: гемодинамика стабильна, симптомы нарушения функции внешнего дыхания отсутствовали, патологической кровопотери не было.
Продолжалась интенсивная терапия, включающая антикоагулян-тную, дезагрегантную и гормонотерапию, антибиотики.
Реополиглюкин200,0 в/в капх2раза в день. Гепарин 2500 X 4раза в день п/к. Преднизолон 30 мг в/м х 4 раза в день. Ампициллин 1 гх4раза в день в/м.
Наблюдение!
Через двое суток больная переведена в послеродовое отделение в удовлетворительном состоянии, где была продолжена соответствующая терапия, проводился ЭКГ- и рентген-контроль: положительная динамика.
Гемостазиограмма от 12.03.91. - умеренная гиперкоагуляция.
Выписана 14.03.91. в удовлетворительном состоянии по настоятельному требованию с рекомендациями пероральной дезагрегантной терапии и контролем гемостазиограммы через месяц.
151
Подозрение на ЭОВ
Оценка факторов риска и клинической картины
Клпннко-лабораторная диагностика
Общекоагуляциоі і ныс тесты Количество громбоциюн І Іродукіьі деградации фибрина фибриногена
Уровень газов артериальной крови І Ієн тральное вено шос давление
Дифференциальный дпаї ноз с
другими острыми состояниями
TJJIA
Инфаркт миокарда Застойная сердечная недостаточное і ь Септический шок Эклампсия Синдром Мендельсона
Анафилаксия
Купирование проявлении
Шока
Коагулонатнн
Вазоирессорм Кор і и костс рои л м Гепарин Иш ибширм
Копирование кровотечения
струнным переливанием
Вероятность смерти высока
Неотложные мероприятия
ИШ1 с положи ісльньїм давлением на выдохе
Трапефучионная терапия в две вены: СЗІІ. свежая цельная кровь, тромбоциты
Мониторни! ЦВД или давления в JIA
Серийный анализуровня газов артериальной крови Ци гол отческое исследование крови из JlA
Положительные результаты терапии
адекватная оксигенацня норматизация АД адекватная тканевая перфузия
Рис. 35. Алгоритм диагностики эмболии околоплодными водами
В данном случае при диагностике ЭОВ оценивалось наличие факторов риска (многорожавшая, многоводие, быстрые роды) клинических признаков, которые появились сразу после отделения последа (загрудинные боли, одышка, цианоз лица и шеи в виде «воротника», гипотония, тахикардия). И данные ЭКГ, и рентгенограммы свидетельствовали об эмболии мелких ветвей легочной артерии. Поскольку исследование системы гемостаза было проведено сразу же после появления первых клинических признаков, отмечались признаки гиперкоагуляции и компенсированной формы ДВС. Именно на этом этапе была начата наряду с неотложными мерами, направленными на поддержание функций дыхательной, сердечно-сосудистой систем, терапия, направленная на купирование синдрома ДВС:
152
гепарин и свежезамороженная плазма Поскольку это была не массивная эмболия и неотложные меры были приняты вовремя, на раннем этапе, когда еще не сменилась фаза гиперкоагуляции ДВС-синдрома на фазу гипокоагуляции и не развилось массивное кровотечение, роженицу удалось спасти.
2. Преждевременная отслойка нормально
расположенной плаценты
ПОНРП является акушерским осложнением, при котором развивается классическая острая форма синдрома ДВС с возникновением массивного акушерского кровотечения, циркуляторных расстройств, вплоть до полиорганной недостаточности.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты является частой акушерской патологией и причиной материнской и перинатальной смертности и встречается в 0,2% наблюдений.
Впервые описавший массивное акушерское кровотечение при ПОНРП в 1901 г. De Lee называл это состояние «временной гемофилией», поскольку другие причины кровоточивости (особенно приобретенные формы) еще не были открыты.
В 1936 г. Dieckmann обратил внимание, что у 25% беременных с ПОНРП имеет место снижение концентрации фибриногена - ниже 100 мг/дл, и при этом развивается массивное кровотечение.
Jackson и Pritchard в 1955 г. обнаружили, что помимо гипофиб-риногенемии у этих беременных развивается тромбоцитопения и отмечается снижение других факторов свертывания.
Патогенез гипофибриногенемии при ПОНРП впервые был предложен Schneider (1955), Seegers (1952), Weiner et al. (1950) и Page et al. (1951). Согласно их гипотезе, основой патофизиологических изменений при ПОНРП было попадание плацентарных тканей в материнский кровоток. То, что плацентарные экстракты обладают тромбопла-стическими свойствами, было доказано Chargaff (1945). Эта гипотеза объясняла экспериментальные данные Obata, который еще в 1919 г. в эксперименте при внутривенном введении экстракта плацентарной ткани обнаружил выраженную гипофибриногенемию у всех животных. Характерно, что после ПОНРП в матке обнаруживаются большие количества фибрина (9 г и более), что косвенно подтверждает выраженную гипофибриногенемию при ПОНРП.