Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
До настоящего врмени не существует единого мнения о частоте этой патологии. Частота ЭОВ колеблется от 1:8000 до 1 : 80 000 родов. По обобщенным данным Кеселинга, из 88 женщин, перенесших ЭОВ в родах, 44 погибли от шока в течение первого часа (50%), остальные умерли в течение 5 часов в связи с развитием афибриноге-немии и острого фибринолиза. Если учесть, что в части случаев при
134
ЭОВ ставится другой диагноз, то опасность этой патологии становится еще более очевидной.
Высокая смертность при ЭОВ обусловлена трудностью ранней диагностики, стремительным развитием заболевания и неэффективностью лечения в поздние сроки. Поэтому первостепенное значение имеют профилактика данного состояния, настороженность медицинского персонала к группе высокого риска по развитию данной патологии с целью выявления ранних признаков попадания ам-ниотической жидкости в кровяное русло.
Высвобождение амниотической
жидкое П1
Преходящий спазм легочных
артерий
J фаза Гипоксия
Повреждение левого желудочка и капилляров легкого
II фаза Левожелудочковая недосіаючность
Рис. 28. Гемодинамические нарушения при ЭОВ
I фаза разрешается через 30 минут от начала острого периода, тогда как фаза Il наступает через 1 час и более после предполагаемой эмболизации.
Предрасполагающими факторами ЭОВ являются низкое венозное давление у роженицы при гипотонии; бурная, дискоорди-нированная родовая деятельность; необоснованная стимуляция сократительной активности матки, особенно опасно быстрое, неравномерное внутривенное введение окситоцина в целях родовспоможения, а ткаже введение окситоцина с неравномерным интервалом или резкая его отмена. При резкой отмене введения окситоцина происходит расслабление мускулатуры, которое способствует поступлению (засасыванию) амниотических вод в кровоток матери. Кроме этого, к развитию ЭОВ предрасполагает переношенная, многоплодная беременность, роды крупным или мертвым плодом. Глубокие морфологические и функциональные изменения в плаценте после смерти плода приводят к недостаточности маточно-плацентарного барьера и к поступлению в кровь матери значительных количеств, хотя и менее активных, гемокоагуляци-онных субстанций плода и плаценты. В результате присходит
135
сдвиг свертывающих свойств крови беременной в сторону гиперкоагуляции, а в случае большого и продолжительного поступления активных тромбопластических субстанций (более 2 недель с момента гибели плода) может развиться картина ДВС-синдрома.
ЭОВ может наступить при прерывании беременности на поздних сроках методом вливания растворов (физиологический раствор, глюкоза) за оболочки. При проведении этой операции особенно опасным является повреждение оболочек у края плаценты. Резкое повышение внутриматочного давления в результате заобо-лочечного введения раствора, а также развитие родовой деятельности может создать условия для инфузии вод в венозую систему матки и последующего развития комплекса патологических изменений. Очень опасно введение растворов в межворсинчатое пространство, что приводит к отслойке плаценты и создает благоприятные условия как для эмболии, так и для нарушений коагуляции крови.
ЭОВ может возникнуть в конце третьего триместра беременности, но часто возникает в момент родов; только у 20% женщин ЭОВ начинается перед вступлением в роды пли перед разрывом околоплодных оболочек. 25% женщин погибают уже через час после ЭОВ, а до 80% - в течение 9 часов. У 10% женщин синдром развивается внезапно, во время нормальных родов, когда беременность не сопровождалась осложненным течением.
Свойства околоплодных вод (ОПВ) могут изменяться в зависимости от сроков беременности, физиологического состояния плода и матери. ОПВ человека значительно отличаются по своему биохимическому составу от плазмы крови и могут оказывать токсическое воздействие на организм, приводить к изменениям свертывающей системы, процессам фибриногенолиза и образованию тромбов. Изменяется также количество ОПВ: от 50 мл на 12 неделе беременности до 1000 мл к 38 неделе. Состав околоплодных вод приведен в таблице 16.
Таблица 16
Состав околоплодных вод
Электролиты
Na1 K1 Ca, Mg, Fe, PO4, Cl. S1 Mn1 Zn
H итросоеди нения
Аминокислоты, мочевина, мочевая кислота, креатинин, белок
Глюкоза, витамины, ферменты, стероидные гормоны
Липиды
Жирные кислоты, фосфолипиды, холестерол
П ростаглан ди н ы
E1, E2. F1, F2
Элементы плода
Эпителиальные чешуйки, лануго. сыровидная смазка, слизь, меконий
pH
6,9-7,15
136
В начале беременности Ol IВ близки по составу к диализату материнской сыворотки. По мере прогрессирования беременности ОПВ становятся более гипотоничиыми из-за разведения мочой плода, содержание углеводов сохраняется, уровень мочевой кислоты и креатинина выше в 2 раза, чем в материнской сыворотке, в норме билирубин отсутствует.
Околоплодные воды представляют собой коллоидный раствор сложного химического состава. В них обнаружены электролиты в диссоциированном состоянии, белок в количестве от 210 до 390 мг%, мукопротеиды с высоким содержанием углеводов, большое количество липидов, гормоны, разнообразные ферменты и другие биологически активные вещества. В ОПВ обнаружен также гиста-мин, уровень которого значительно повышается при поздних гесто-зах.