Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
3. Сосудистая адаптация к беременности
В процессе физиологического течения беременности спиральные артерии подвергаются значительным морфологическим изменениям. Эти изменения включают:
1. Замещение эндотелия интимы на большом протяжении клетками трофобласта;
2. Замещение внутренней эластической мембраны и гладкомышеч-ных клеток среднего слоя (медии) матриксом, содержащим клетки трофобласта, окруженные некоторым количеством фибрина Вначале эти изменения происходят в децидуальном сегменте артерий, затем инвазия эндоваскулярного трофобласта распространяется на спиральные артерии миометрия, что по времени совпадает с началом второго триместра беременности. Происходящее в результате этих изменений расширение просвета сосудов способствует увеличению их «приспособляемости», снижает давление в артериальном кровотоке интервиллезно-го (межворсинчатого) пространства плаценты во время беременности.
3. В настоящее время хорошо известно, что у беременных с ВЗРП, гестозом физиологическая адаптация маточно-плацентарных артерий
62
ограничена лишь уровнем децидуального сегмента сосудов, что часто связано с так і іазьшаемой недостаточной инвазией трофобласта. І Іедостаточ-ная инвазия трофобласта в область плацентарного ложа у беременных с ВЗРП, гестозом и др. осложнениями, сопровождается окклюзивными нарушениями в маточно-плацентарных спиральных артериях. Основными морфологическими проявлениями этих повреждений являются депози-ция избыточных количеств фибрина и липидсодержащих клеток («пенистые» клетки). Характерно, что эти нарушения присутствуют и у нормо-тензивных, и у гипертензивных беременных с ВЗРП.
4. Изменения в системе гемостаза в родах
и послеродовом периоде
С началом родовой деятельности происходит дальнейшее повышение свертываемости крови: увеличивается содержание основного субстрата свертывания крови — фибриногена, несколько повышается толерантность плазмы к гепарину, увеличивается содержание в крови РКМФ и ПДФ.
При анализе данных тромбоэластографии, в родах отмечалась хронометрическая и структурная гиперкоагуляция, укорочение показателя «r+k» и увеличение индекса тромбодинамического потенциала (ТЭГ).
Существенных различий средних величин тромбинового и репти-лазного времени, а также протромбинового индекса у рожениц не наблюдалось, по сравнению с аналогичными показателями у женщин в 111 триместре, что подтверждает сохранность гемостатического потенциала в родах. Величины адгезивности тромбоцитов в родах существенно не менялись по сравнению с аналогичными показателями в III триместре. Количество тромбоцитов существенно не менялось.
При анализе агрегационной и функциональной активности тромбоцитов по типам кривых агрегатограммы, было выявлено увеличение частоты необратимой агрегации в ответ на сильные и слабые стимулы, а также снижение частоты обратимой агрегации при стимуляции слабыми стимуляторами.
Агрегация тромбоцитов при стимуляции арахидоновой кислотой также не отличалась от таковой у небеременных женщин. Для анализа функциональной активности тромбоцитов наиболее информативными являлись показатели интенсивности агрегации.
При исследовании тромбоцитарного звена системы гемостаза нами было обнаружено существенное увеличение функциональной активности тромбоцитов у рожениц, которое проявилось в увеличении интенсивности агрегации тромбоцитов при стимуляции АДФ.
При стимуляции агрегации тромбоцитов коллагеном у рожениц отмечалось укорочение времени латентного периода почти в 2 раза,
63
что свидетельствовало об ускоренной реакции высвобождения эндогенных стимуляторов агрегации из тромбоцитов. Это сочеталось с увеличением интенсивности вторичной агрегации тромбоцитов при стимуляции АДФ 1 X 10 5M и адреналином, что свидетельствовало о высокой стойкости тромбоцитарных агрегатов.
Для второго периода физиологических родов также характерна хронометрическая и структурная гиперкоагуляция. Периоды родов не оказывают существенного влияния на основные показатели про-коагулянтного звена системы гемостаза. Процессы внутрисосудистого свертывания крови в родах интенсифицируются незначительно.
В литературе нет единого мнения относительно состояния фибринолитической системы гемостаза в родах. Одни исследователи полагают, что фибринолитическая активность крови в родах не претерпевает значительных изменений, по мнению других, она не только повышается в родах, но и прогрессивно нарастает в послеродовом периоде. В то же время, имеются данные о снижении в родах антикоа-гулянтного потенциала крови.
При физиологическом течении родов ранний послеродовый период (через 15—20 минут после отделения плаценты и выделения последа при средней кровопотере 250 мл) характеризуется дальнейшей активацией системы свертывания крови. При этом имеет место значительное уменьшение АЧТВ со снижением уровня фибриногена, что обусловлено его утилизацией в гемостазе.
В родах и первые сутки послеродового периода гиперфибриногене-мия сохраняется, затем происходит постепенное снижение концентрации фибриногена. Высокий уровень фибриногена — основного субстрата свертывания крови, необходим для обеспечения адекватного гемостаза после отделения плаценты. Возможно, потребление фибриногена в процессах коагуляции и снижение его синтеза приводит к постепенному снижению уровня фибриногена в пуэрперальном периоде.