Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
Физиологическое действие AT III у беременных с высоким коагу-лянтным потенциалом заключается в уравновешивании процессов
59
активации свертывания крови и предупреждения внутрисосудисто-го тромбообразования. По мере прогрессировать неосложненной беременности, особенно в III триместре, наблюдается существенное снижение концентрации AT III. Это происходит, во-первых, в результате снижения синтеза, а во-вторых, из-за того, что большая часть AT III расходуется на инактивацию минимальных количеств тромбина, попадающих в кровоток из мест локального тромбообразования, возможно из маточно-плацентарного круга кровообращения. Несмотря на резкое снижение концентрации АТШ, активность его возрастает.
<
120 UO 100
80
II
IiI
<
я
0.34 0.33 0.32 0.31 0.3
I
II
III
Рис. 19. Изменение активности (вверху) и концентрации (внизу) антитромбина III при физиологическом течении
беременности по триместрам
17чл
1,05-'
0.95-'
0,85
І
II
III
Тримає гры беременности
Рис. 20. Изменение концентрации протеина С при физиологическом течении беременности по триместрам
60
Уровень протеина С остается относительно постоянным с некоторым повышением во втором триместре беременности (рис. 20). Снижается уровень протеина S, который может находиться в плазме крови как в активной так и в связанной форме с С4Ь-связывающим белком. Несмотря на относительное снижение концентрации протеина S, соотношение между связанной и свободной формой остается постоянным и составляет 40:60. Также отмечается и снижение функциональной активности из-за снижения синтеза протеина S. Концентрация а2-макроглобулина, который действует так же как и антитромбин III, снижается незначительно: его уровень не падает ниже физиологической нормы. Таким образом, беременность сопровождается нормальными уровнями антикоагулянтных факторов за исключением изменений в концентрации протеина S.
2.5. Фибринолитические и антифибринолитические факторы
В общем смысле, во время беременности происходит значительное изменение фибринолитической активности, которое, впрочем, быстро восстанавливается после неосложиенных родов. При беременности ферменты фибринолитической системы занимают центральное место в контроле и регуляции физиологического процесса депозиции фибрина, а в ряде случаев - и в предотвращении отложении фибрина в области сосудистого ложа. Процесс регуляции зависит, в первую очередь, от активности активатора плазминогена и от уровня синтеза и секреции PAI, а также их взаимодействия. По меньшей мере, два известных ныне PAI играют важную роль в процессе фибринолитического контроля при беременности: PAI-I и PAI-2. При этом PAI-1, в основном, локализован в сосудистом эндотелии, a PAI-2 - в клетках трофобласта плаценты и в области плацентарного ложа, хотя последние способны к продукции как PAI-2, так и PAI-1. Долгое время считалось, что клетки трофобласта, выстилающие интиму децидуальных спиральных артерий в поздние сроки беременности, обладают сниженной фибринолитической активностью. Хотя это связывалось в основном с эффектом PAI-2, имеющим плацентарное происхождение, недавние исследования показали, что PAI-I является более важным PAI в маточно-плацентарной циркуляции. Кроме того, выяснилось, что дисбаланс маточно-плацентарного фибринолитического контроля при ВЗРП и гестозе в результате повышенной продукции PAI-I ответственен не только за повышение депозиции фибрина ? маточных сосудах и снижение маточно-плацентарного кровотока, но также играет важную роль в снижении степени инвазии трофобласта на ранних сроках беременности, что также создает предпосылки для развития в дальнейшем гестоза и ВЗРП.
61
Такое снижение фибринолитической активности несмотря на поддержание нормальных уровней ТПА и повышенного уровня плазминогена, вторично из-за повышенного уровня основных ингибиторов активаторов фибринолитической активности (PAI-1, плацентарный ингибитор активатора плазминогена PAI-2). PAI-2 представлен в постоянной относительно высокой концентрации на протяжении всей беременности. Это подтверждается фактом ингибиции фибринолиза экстрактом плаценты. Однако сразу после рождения плаценты уровень PAI-2 снижается до нуля. Уровень а2-антиплазми-на - основного ингибитора плазмина - остается нормальным.
Таким образом, маточно-плацентарный гемостаз во время беременности зависит от эффективной регуляции фибринолиза. При нормально протекающей беременности плацента является богатым источником ингибиторов фибринолиза, о чем свидетельствует тот факт, что при ВЗРП, гестозе способность плаценты к ингибиции фибринолиза повышена.
Клетки трофобласта у беременных с ВЗРП и гестозом также имеют значительно более сниженную способность к продукции простациклииа по сравнению со здоровыми беременными. А поскольку простациклин является мощным вазодилататором и антиагрегантом, локальное деци-дуальное снижение продукции его интраваскулярным трофобластом играет также важную роль в повышенной депозиции фибрина и агрегации тромбоцитов в маточно-плацентарных сосудах при ВЗРП и гестозе.
