Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
Продукция и экспрессия тромбомодулина, необходимого для связывания тромбина в сосудах микроциркуляторного русла и последующей активации протеина С, остается неизменной в течение бер-менности. Синтез фактора Виллебранда и секреция его из гранул Be-беля-Палладе прогрессивно увеличивается во время беременности. Пика концентрации фактор Виллебранда достигает в третьем триместре и в два-три раза превышает нормальный уровень. Увеличение концентрации фактора Виллебранда сопровождает увеличение концентрации фактора VIII. Таким образом, во время беременности наблюдается усиление прокоагулянтных свойств сосудистого эндотелия без изменения его антикоагулянтных свойств.
2.3. Прокоагулянтные факторы
Во время беременности увеличивается средний уровень концентрации компонентов калликреин-кининовой системы (высокомолекулярного кининогена, прекалликреина, фактора XIIa). Однако, начиная с 16-20 недели, отмечается достоверное снижение активности прекалликреина и повышение активности калликреина. Прогрессирую-
56
щее возрастание функции калликреин-кининовой системы достигает максимума в 33-36 недель. В дальнейшем (37-40 недель) отмечается умеренное снижение функции этой системы.
Уровень фактора XI во время беременности постепенно снижается, достигая минимальных значений ко времени родов, в то время как уровень фактора IX остается стабильным или слегка увеличенным в течение всех триместров (рис. 14). Концентрация фактора VIII прогрессивно увеличивается во время беременности, достигая намного больших величин по сравнению с нормальным состоянием (рис. 15).
'Ірнмесі р беременное і н Гричееір беременное! H
Рис. 14. Изменение активности фактора Xl (слева)
и фактора IX (справа)
і н ні
Три чес іри беременное! H
Рис. 15. Изменение активности фактора VIII при физиологическом течении беременности по триместрам
Коагуляционная активность фактора VIII повышена вдвое по сравнению с состоянием вне беременности. Также увеличивается концентрация фактора VI I (в среднем на 80%) (рис. 16), триггера внешнего пути свертывания крови. Наблюдается увеличение активности фактора X (рис. 16) в сочетании с небольшим изменением протромбина и фактора V (рис. 17). Постоянно и прогрессивно увеличивается концентрация фибриногена (рис. 18). В конце беременности наблюдается повышение концентрации фибриногена до 70% по сравнению со здоро-
57
1 р и мое ip їнгрімеїтосін І рнмесір беременное їм
Рис. 16. Изменение активности факторов VII (справа) и X (слева) свертывания крови при физиологическом
течении беременности по триместрам
Іримспрьі бері'мпіиоґіи Грммссірм Лерсчцчімос І II
Рис. 17. Изменение активности протромбина (слева)
и фактора V (справа) свертывания крови
Триместры беременности
Рис. 18. Изменение концентрации фибриногена при физиологическом течении беременности по триместрам
выми женщинами и беременными в I триместре (табл. 7). Перед родами содержание фибриногена значительно превышает уровень, характерный для начала III триместра, однако он незначительно отличается от уровня фибриногена небеременных, следовательно, необходимо говорить об относительной гиперфибриногенемии. Гиперфибриногене-мия в конце III триместра беременности, в родах и послеродовом перио-
58
де, вероятно, является необходимым условием для обеспечения адекватного гемостаза после отделения плаценты.
Концентрация фактора XIII1 который обеспечивает ковалентное поперечное связывание фибрина для формирования стабильного тромба, на начальных сроках беременности увеличивается, однако к более поздним срокам падает до уровня небеременных женщин. В конце беременности увеличивается содержание ПДФ в сыворотке крови. Уровень ПДФ повышается в ответ на интра- и экстраваску-лярное отложение фибрина. Скорее всего, высокий уровень ПДФ во время беременности связан с незначительной активацией системы свертывания крови в маточно-плацентарном кровотоке. Уже во время III триместра беременности содержание ПДФ увеличивается но сравнению со здоровыми небеременными женщинами. После физиологических родов содержание ПДФ несколько повышается в первые 5 дней, а начиная с 7-го дня наблюдается тенденция к снижению.
Таблица 7
Уровни прокоагулянтных факторов во время нормальной
беременности
Фактор свертывания
Небеременные
Поздние сроки беременности
Фибриноген
2-4 г/л
4.0-6,5 г/л
Протромбин
70-120%
100-120%
Фактор V
70-120%
100-150%
Фактор VII
70-120%
150-250%
Фактор VIII
70-150%
200-500%
Фактор IX
70-120%
100-150%
Фактор X
70-120%
150-250%
Фактор Xl
70-120%
50-100%
Фактор XII
70-120%
100-200%
Фактор XIII
.70-120%
35-75%
2.4. Антикоагулянтные факторы
Эндогенный ингибитор сериновых протеаз, ингибитор свертывания антитромбин III не претерпевает значительных изменений во время беременности, однако его концентрация может несколько снижаться в околородовом периоде. І Іаденнс содержания антитромбінів втретьем триместре (рис. 19) предшествует тромбообразованию п может рассматриваться как доклинический признак предтромботического состояния организма Имеется тесное взаимодействие AT III с другими ингибиторами сериновых протеиназ - (X1 -антитрипсином, ос,-макрогло6улпном.
