Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
Смешанное венозное напряжение кислорода (PvO2) и смешанная венозная кислородная сатурация (SvO2) являются параметрами ок-сигенации тканей. PvO2 составляет 40 мм рт. Ст. при сатурации 73%. Сатурация менее 60% является патологически низкой. Эти параметры могут быть напрямую измерены при использовании катетеризации легочной артерии. При снижении венозной сатурации доставка кислорода считается низкой, однако при нормальных или повышен-
ных значениях этого параметра нет гарантии в достаточной оксиге-нации тканей. При таких состояниях, как септический шок или острый респираторный дистресс синдром взрослых, наблюдается централизация кровообращения, что приводит к повышению сатурации на фоне острой тканевой гипоксии.
Физиологическая анемия беременных приводит к снижению концентрации гемоглобина и насыщения кислородом артериальной крови. Доставка кислорода поддерживается на нормальном уровне в
51
результате увеличения сердечного выброса на 50%. Необходимо помнить, что при беременности сердечный выброс в значительной степени компенсирует физиологическую анемию. Потребление кислорода увеличивается в течение беременности, достигая максимальных значений к сроку родов и составляет 331 мл/мин в покое и 1167 мл/ мин при физической нагрузке. Во время родов потребление кислорода увеличивается на 40-60%, в то время как сердечный выброс на 22%. В результате того, что доставка кислорода в значительной степени превосходит его потребление, женский организм способен поддерживать адекватную доставку кислорода как для себя самого, так и для плода. При снижении доставки кислорода беременные могут очень быстро достигнуть критического значения До2 во время родов, что приводит как к гипоксии плода, так и к гипоксии тканей матери.
Прежде чем рассматривать классификацию акушерско-гинеко-логических патологических состояний, сопровождающихся развитием ДВС-синдрома, нам представляется методологически оправданным обсуждение преморбидного фона, каковым являются функциональные изменения в системе гемостаза при физиологически протекающем гестациониом процессе.
Гестационный процесс характеризуется значительными физиологическими и биохимическими сдвигами. С течением нормальной беременности связаны значительные изменения в коагуляционной и фибринолитической системах. Изменения в системе гемостаза являются уникальной особенностью гестационного процесса, они поддерживаются существованием фетоплацентарного комплекса и после завершения беременности подвергаются обратному развитию. Множественные гемостатические отклонения, выявляемые во время беременности, должны считаться физиологическими, адаптивными, подготовительными механизмами для гемостатического обеспечения родов. Знание этих изменений позволит проводить более точную диагностику нарушений свертывания крови в акушерстве: в первую очередь, объективно дифференцировать физиологическую гиперкоагуляцию и патологическую активацию системы гемостаза или отличать недостаточные адаптивные изменения в системе гемостаза от коагулопатии потребления, обусловленной Д ВС-синдромом.
2. Адаптационные изменения в системе гемостаза
В последние годы придается большое значение изучению системы гемостаза при различных осложнениях беременности, родов и послеродового периода. Состояние важнейших звеньев системы гемостаза: прокоагуляитного, тромбоцитарного, фпбринолитического и звена ингибиторов свертывания крови и фибринолиза значительно лучше
52
изучено при различных патологических состояниях, чем при физиологическом течении беременности. Гемостатические изменения, наблюдаемые в каждом триместре нормальной беременности, отражают различные изменения в коагуляционных факторах, фибринолитической системе, регуляторных белков и клеточных компонентов активации, высвобождения и синтеза.
2.1. Тромбоциты
Состояние тромбоцитарного звена системы гемостаза при физиологическом течении беременности отражает высокую мобильность клеточного компонента гемостаза. Количество тромбоцитов и их функциональная активность изменяются не всегда однородно. В момент нидации отмечается умеренное кратковременное снижение количества тромбоцитов, по-видимому, в результате иммунных механизмов разрушения.
300 250 200 150 100 50
П
Ш
Триместры беременности
Рис.12. Изменение числа тромбоцитов в крови при физиологическом течении беременности
Общее количество тромбоцитов во время беременности значительно не изменяется, хотя возможно некоторое снижение к концу III триместра беременности. По нашим данным, количество тромбоцитов в крови здоровых беременных к концу беременности достоверно снижается, достигая 195±4,3тыс. (рис. 12). Однако в 35°о случаев отмечается повышение количества тромбоцитов, наблюдаемое только в срок беременности около 28 недель, к концу беременности оно снижалось, не выходя за пределы нижней границы нормы. В родах и в первые сутки послеродового периода количество тромбоцитов снижается, что связано с их потреблением в процессах тромбообразования после отделения плаценты. Через 24 часа после родов отмечается быстрое повышение числа тромбоцитов, окончательная стабилизация и нормализация их числа происходит в течение 4-5 недель после Родов. Незначительное изменения количества тромбоцитов, по неко-
