Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
Показания к применению СЗП в настоящее время сузились. СЗП можно лечить при изолированном дефиците H1 V, VII, X1XIII факторов свертывания. Дозы и режим назначения определяются с учетом периода полужизни факторов и уровня плазмы, необходимого для достижения эффективного гемостаза. Период полужизни фактора II 2-3 дня, минимальный уровень плазмы, необходимый для гемостаза - 10-40% от нормы. СЗП можно переливать в дозе 10-20 мл/кг массы тела ежедневно.
При дефиците фактора V необходимо учитывать, что время его полужизни достигает 5 часов, а необходимый уровень плазмы - 10-15' о от нормы. При остром кровотечении назначается 10-20 мл/кг в сутки. Период полужизни фактора VII - 2-6 часов, необходимый уровень плазмы 5-10% от нормы. Начальные дозы составляют 10-20 мл /кг, поддерживающие - 5 мл/кг каждые 4-6 часов.
При дефиците фактора X минимальный необходимый уровень СЗП составляет 10-15% от нормы. Начальная доза 10-20 мл/кг, поддерживающая - 5 мл/кг каждые 12 часов. При дефиците фактора XI уровень переливаемой плазмы должен составлять 30% от нормы, дозы такие же, как и при дефицитах факторов VhX.
У фактора XIII - самый длительный период полужизни - 6-10 дней и самый низкий уровень плазмы, необходимой для гемостаза - 1-5% от нормы.
Кроме этого, в нашей стране распространена практика замещения дефицита антитромбина III препаратами СЗП. Однако необходимо отметить, что концентрат человеческого антитромбина значительно более безопасен в применении, так как при его приготовлении инактиви-руются многие вирусы.
Осложнения при применении СЗП заключаются в возможности развития дополнительной септической инфекции, внесения вирусной инфекции, а также острых гемолитических трансфузионных реакций. Часты случаи анафилаксии, других аллергических реакций. Трансфу-зионно-индуцированные заболевания легких развиваются редко.
В процессе развития ДВС-синдрома происходит «разбалансирова-ние» всех плазменных компонентов, снижается уровень антитромбина, факторов свертывания, что приводит к тяжелым кровотечениям. СЗП является оптимальным средством для приведения плазменных систем в компенсированное состояние, так как в ней в сбалансированном состоянии находятся естественные компоненты. Кроме восстановления белковых систем плазмы крови, СЗП обладает достаточным реологическим свойством - она способна восстанавливать микроциркуляцию, что важно в свете развития полиорганиой недостаточности.
16*
467
Трансфузию СЗП следует проводить с высокой объемной скоростью, чтобы быстро восстановить потребленные плазменные факторы реципиента. Чем острее протекает ДВС-синдром, тем больше должен быть объем переливаемой плазмы (10-15 мл/кг и более).
Рецидив кровотечения или повторное удлинение времени кровотечения и АЧТВ более 1,5 норм при снижении уровня фибриногена менее 1 г/л, дальнейшее снижение или отсутствие прироста тромбоцитов, требуют повторного переливания СЗП.
Эффективность лечения повышает сочетание инфузий СЗП и гепарина, так как гепарин переводит неактивную форму антитромбина III в форму антикоагулянта немедленного действия. Коррекционно-заместительная терапия СЗП с гепарином, а также антиагрегантами, эффективно воздействует на основные звенья патогенеза ДВС-синдрома, а следовательно, является базисным средством в лечении.
9.1. Риск плазменной и компонентной терапии
Доказано, что вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) передается через кровь и ее компоненты. Этот факт позволил исследователям разработать способы снижения риска ВИЧ-инфицирования. Снижение риска ВИЧ-инфицирования достигается тщательным отбором доноров, тестировании потенциально инфицированных компонентов крови и последующей стерилизацией их. Селекция доноров снижает распространенность инфицирования и минимизирует количество доноров в серонегативном состоянии. Дополнительным лабораторным методом верификации является тестирование собранных компонентов на присутствие антител при том или ином заболевании. Последующая вирусная инактивация очень эффективна в тех случаях, когда имеет место сбор компонентов от различных доноров. Все эти методы содействуют увеличению безопасности переливания компонентов крови, снижению риска инфицированности продуктов с 1,1 % в 1982 году до 1,5/1 ООО ООО в 1997 году.
Риск передачи вируса гепатита С также снижается при соблюдении вышеуказанных мероприятий. Так, с 1992 г. риск передачи ГСВ составлял 0,03%, в то время как соблюдение мер предосторожности позволило снизить риск передачи до 2,7/1 ООО ООО.
9.2. Инфузионная терапия при лечении ДВС-синдрома
Различают два способа инфузионной терапии с целью восстановления ОЦК и гемостатических свойств крови. Первый способ
468
заключается в создании нормоволемической гемодилюции. Проводится с использованием 0,9% раствора хлорида натрия; раствора Рингера в объеме 15 мл/кг массы тела. При этом создается нормово-лемическая гемодилюция, изменяется коагуляционный потенциал крови в сторону слабо выраженной гипокоагуляции. Удлиняются время свертывания крови (120%), коалиновое время (124%), снижается адгезивность тромбоцитов (до 34,8), протромбиновый индекс становится равным 75,71%.