Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
Различные исследования показали, что работа желудочка увеличивается в течение первых двух триместров беременности и снижается к родам.
Было обнаружено повышение работы левого желудочка уже с ранних сроков беременности. Наибольшее ее увеличение (на 32,7%) установлено между 29 и 32 неделями. К концу беременности работа левого желудочка снижалась и превышала таковую вне беременности лишь на 10%. Как показали наблюдения, повышение работы левого желудочка всецело зависело от увеличения минутного объема сердца.
1.2. Структурные изменения в сердце
Масса левого желудочка, определенная в режиме ЭХО-КГ по толщине его стенки, увеличивается на протяжении всей беременности и превышает значения вне беременности на 50%. Подобное нарастание толщины стенки левого желудочка наблюдается вне беременности только после 12 недель физических тренировок. По-видимому, упражнения повышают сердечный выброс и, таким образом, увеличивают конечное диастолическое напряжение стенки (последнее увеличивает внутренний диаметр желудочка) и также систолическое напряжение стенки. При нарастании толщины стенки ее систолическое напряжение нормализуется. Подобная последовательность событий, возможно, имеет место во время беременности.
Толщина миокарда левого желудочка, измеренная в диастолу, в конце беременности колебалась от 0,6 до 1,3 см. Однако средние значения толщины миокарда у беременных были близки по значению и
46
составляли 0,95-1,0 см. Толщина миокарда в систолу постепенно увеличивалась, начиная с ранних сроков беременности до 21-24 недель. В дальнейшем она уменьшалась и к родам приближалась к показателям до зачатия. Данные, полученные этими авторами, позволили установить, что масса миокарда левого желудочка у здоровых небеременных женщин составляет 76,2 г. В первой половине беременности она практически не меняется, во второй постепенно увеличивается и достигает максимума к ее концу. Достоверность эхокардиографичес-ких измерений была изучена многими исследователями и установлена их точность, совпадение результатов с патологоанатомическнми данными и высокая степень корреляции с результатами аигиографи-ческого измерения толщины и массы миокарда.
Все диаметры клапанов и площади отверстий, измеренные с помощью ЭХО-КГ, увеличиваются во время беременности. Это справедливо для всех четырех клапанов и, возможно, является причиной того, что во время беременности на фоне увеличения скорости кровотока часто обнаруживают регургитацию.
Увеличение сердечного выброса и систолического объема во время беременности приводит к изменениям кровотока в органах. От начала беременности до 26 недель эффективный плазменный поток в почках возрастает на 80%, что на 400 мл/мин больше, чем вне беременности. Маточный кровоток в I триместре составляет 60 мл/мин, а в 28 недель достигает 180 мл 7MHH. В родах среднее значение кровотока - 500 мл/мин. хотя отмечены значительные индивидуальные колебания. Дилатация подкожных сосудов приводит к повышению периферического кровотока в 7 раз в кистях и в 3 раза - в стопах. По данным ряда авторов, печеночный кровоток во время беременности в среднем возрастает на 75%. Однако в этих исследованиях отмечался высокий уровень печеночного кровотока и вне беременности. Другие исследователи считают, что значительных изменений в печеночном кровотоке во время беременности не происходит. Также существует мнение, что беременность не оказывает влияния на мозговой кровоток. Кровоток в коронарных артериях и молочных железах, вероятно, увеличивается, хотя достаточного количества надежных данных для этого утверждения нет.
1.3. Изменение артериального давления и общего периферического сопротивления
Артериальное давление во время беременности снижается, достигая минимальных значений к 28 неделе беременности. Наблюдается снижение как систолического, так и диастолического артериального давления, причем степень снижения диастолического дав-
47
120
Cl 2
Ф
Ф
с;
ф о
ГО
Ф
Cl <
100
80
60
40
Систолическое АД
Диастолическое АД
X
і
X
X
X
X
X
8 12 16 20 24 28 32 36 40 Недели беременности
Рис. 10. Изменения артериального давления при физиологически протекающей беременности
ления выше. После минимальных значений в 28 недель происходит неуклонный рост артериального давления, достигая величин небеременных женщин к сроку родов (рис. 10).
Некоторое снижение артериального давление может быть объяснено снижением общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС). Считается, что минимальное значение ОПСС приходится на 29-ю неделю беременности и составляет 34% от уровня до зачатия. К концу беременности происходит повышение ОПСС и снижено относительно уровня вне беременности на 10,4%.
Снижение ОПСС связывают с образованием маточного круга кровообращения с низким сопротивлением, а также сосудорасширя-
ющим действием эстрогенов и прогестерона.
1.4. Изменение объема циркулирующей крови
и ее состава во время беременности
Начиная с 1-ого триместра беременности ОЦК постоянно повышается. Во время первых 7 недель беременности это повышение составляет 11%. ОЦК представляет собой сумму клеточного и плазменных объемов внутри системы кровообращения. Обнаружено, что объем плазмы крови во время беременности и через 6-8 недель после родов увеличивается в среднем на 1250 мл (48%). Наибольшее увеличение объема плазмы происходит в III триместре, между 29 и 32 неделями беременности. В этот период увеличение составляет 46%, по сравнению с уровнем небеременных, и выходит на плато.
