Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
464
тивирует 92% трипсина, добавленного к сыворотке. Этот ингибитор впервые выделен как 3,5 S-c^-гликопротеин. Он является термо- и кислотолабильным белком, в состав которого входит 12,2% углеводов. Различают, по крайней мере, 21 фенотип с^-антитрипсина.
Другим важным ингибитором протеиназ является антитромбин III, который ингибирует тромбин и практически все ключевые про-теазы свертывания крови за исключением фактора Vila, ^-макро-глобулин состоит из двух субъединиц, связанных нековалентными связями и способных к обратимой диссоциации. Молекулярная масса этого ингибитора протеиназ составляет около 750 кДа. Каждая из субъединиц содержит по 2 полипептидных цепи. Комплекс трипсина с а2-макроглобулииом расщепляет низкомолекулярные субстраты, в то время как высокомолекулярные субстраты не расщепляются. Известны и другие ингибиторы протеиназ.
Из синтетических ингибиторов протеиназ выпускаются лишь препараты, обладающие антифибринолитической активностью. Наиболее широко применяются є-аминокапроновая кислота (ЭАКК), парааминометилбензойная кислота (ПАМБК), аминоме-тилциклогексанкарбоновая кислота (AMЦКК). Из белковых ингибиторов протеиназ широкое распространение получили трасилол (Bayer), Гордокс (Гедеон-Рихтер), контрикал, амбен. Механизм действия белковых ингибиторов протеиназ различен: ЭАКК и амбен блокируют активный центр активации плазминогена и препятствуют образованию плазмина. В меньшей степени они влияют на активность плазмина. Трасилол, контрикал, гордокс непосредственно угнетают активность плазмина. Установлено, что антикоагулянтное действие антипротеаз появляется лишь на начальных этапах свертывания крови, а также при трансформации X фактора в активную форму. Вместе с тем, было показано, что антипротеазы обладают значительным антиагрегационным и дезагрегационным действием. Они способны не только препятствовать агрегации тромбоцитов, но и вызывать дезагрегацию уже проагрегировавших под действием АДФ тромбоцитов.
Трасилол - поливалентный ингибитор протеиназ. Ингибирует калликреин, трипсин, химотрипсин, плазмин, активатор плазминогена, некоторые факторы свертывания крови, тканевые и лейкоцитарные протеиназы. При ДВС-синдроме применяют при появлении признаков коагулопатии потребления в течение первых 30 минут в дозе 500 ООО КИЕ (кининовых единиц) внутривенно медленно. Дозу можно увеличивать до 1 ООО ООО КИЕ. Введение трасилола увеличивает время свертывания крови до 10-12 мин.
Контрикал представляет собой ингибитор протеаз, выделенный из легких крупного рогатого скота. Является основным полипептидом. Образует с трипсином, химотрипсином, плазмииом неактив-
16 - 6578 4 65
ные комплексы. При применении возможна гипотензия. Контрикал удлиняет время свертывания крови и рекальцификации, уменьшает толерантность плазмы к гепарину. При ДВС-синдроме вводят внутривенно медленно. Так как период полураспада контрикала достаточно мал (1-2 часа), то для достижения длительного терапевтического эффекта препарат следует вводить или неоднократно внутривенно в виде отдельных инъекций, или капельным способом в течение нескольких часов. Начальная доза 40 000-60 000 ЕД внутривенно медленно.
Гордокс - полипептид, состоящий из 58 аминокислот с молекулярной массой около 6500 и выделенный из бычьих легких. Гордокс угнетает периферическое сосудорасширяющее действие калликре-ина. Помимо инактивации калликреина инактивирует трипсин, хи-мотрипсин, в меньшей степени - плазмин. В течение 1 часа концентрация гордокса уменьшается до 1/6 введенной дозы. Вводят внутривенно медленно в начальной дозе 50 000 КИЕ, а затем переходят на капельный способ введения, вводя каждый час 50 000 КИЕ. Суточная доза составляет до 300 000 КИЕ.
Многие авторы считают, что в условиях ДВС-синдрома целесообразнее пользоваться трасилолом, контрикалом или гордоксом, так как они, в отличие от ЭАКК и амбена, кроме торможения фиб-ринолиза в высших терапевтических дозах угнетают и фибринооб-разование. При выраженном дефиците AT III (ниже 70%) терапию большими дозами антипротеаз и мини-дозами гепарина следует дополнить инфузиями свежезамороженной плазмы.
9. Свежезамороженная плазма в терапии ДВС-синдрома
Свежезамороженная плазма (СЗП) - трансфузионная среда, получаемая из цельной крови центрифугированием или методом афереза и подвергнутая замораживанию на такой период времени и до такой температуры, которые сохраняют лабильные факторы свертывания в достаточном количестве и в функциональном состоянии. Кроме того, в ней содержатся стабильные факторы свертывания, альбумин, иммуноглобулины.
В технологически правильно заготовленной СЗП уровень фактора VIII должен составлять не менее 70% от исходного. Это возможно, если отделенная от эритроцитов плазма будет заморожена в течение 6 часов, при этом в процессе замораживания температура снижаетсядо-18°Свтечение 1 часа. СЗП можно хранить в течение 1 года в замороженном состоянии. В 450 мл крови с гематокритом 45% количество плазмы составляет 290-300 мл. Это количество раз-
466
бавляют 65 мл антикоагулянта, обычно цитрат-фосфатной декстрозой. Размораживать СЗП можно в водяной бане при температуре 37°С. Время таяния 30 минут. После размораживания СЗП можно хранить при температуре 1-6°С в течение 24 часов.