Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
Глава III
Циркуляторная адаптация сердечнососудистой системы и системы гемостаза
к гестационному процессу
Гестационный процесс является пограничным состоянием между здоровьем и болезнью. Именно в этот период происходит значительное напряжение всех без исключения систем организма матери, и именно тогда проявляется огромный адаптационный потенциал, обеспечивающий, с одной стороны, приспособление организма матери к изменившимся условиям, а с другой - возможность правильного развития плода.
Несомненно важную роль в адаптации играет функциональная система доставки кислорода в ткани. Эта система, образующаяся еще во внутриутробном периоде, действующая на протяжении всей жизни, претерпевает изменения в ходе гестационного процесса. Функциональная система доставки кислорода включает в себя сердечно-сосудистый компонент, обеспечивающий механическую и направляющую функцию, реологический компонент, обеспечивающий достаточную текучесть крови, и собственно систему крови, являющуюся носителем кислорода.
Для правильного развития беременности необходимо четко координированная работа каждого из компонентов функциональной системы. Нарушение в одном из них приводит к реципроктным изменениям в других, что снижает эффективность действия всей системы в целом и, следовательно, к дизадаптации. Дизадаптация системы является своеобразным фоном, на основе которого закладываются такие тяжелые состояния, как фетоплацентарная недостаточность, грозящая плоду, так и более тяжелые состояния, такие как ДВС-синдром, шок, гестозы.
1. Адаптационные изменения в сердечно-сосудистой системе
Мерой общего количества крови, поступающего в сосудистую систему, является минутный объем крови или величина сердечного выб-
44
роса. Сердечный выброс представляет динамическую величину, которая в значительной мере определяет уровень кровоснабжения органов и тканей. Сердечный выброс определяют такие показатели как частота сердечных сокращений и ударный объем.
ЧСС увеличивается на ранних сроках беременности, увеличение составляет приблизительно 20%. К концу первого триместра беременности отмечается нарастание ЧСС на 7-8 уд/мин (10,1%).
К концу беременности ЧСС может достигать значений 85 уд/мин. Этиология тахикардии при беременности до конца не изучена, однако существуют две теории, объясняющие данный феномен. Во-первых, увеличение ЧСС может произойти в ответ на временную гипер-волемию. Другая теория объясняет увеличение ЧСС в ответ на повышение уровней тироксина в первые 10 недель беременности.
Уже с самого начала гестационного процесса происходит увеличение сердечного выброса, к 4-8 неделе он повышается на 15,2%. В течение II триместра беременности сердечный выброс продолжает нарастать и достигает максимальных значений к концу II триместра. К 24 неделе гестации сердечный выброс составляет порядка 7,1 л/ мин, что на 45% превышает сердечный выброс в начале беременности.
К 29-30 неделям отмечается наибольший прирост сердечного выброса (40-50%). Данные, полученные при катетеризации сердца, свидетельствуют об увеличении сердечного выброса на 43% от уровня небеременных к сроку родов. Исследования сердечного выброса показали, что его увеличение до 20 недель беременности объясняется относительной тахикардией, в то время как последующее увеличение сердечного выброса является адаптивным в ответ на увеличение ОЦК.
Данные об изменениях систолического выброса также противоречивы. Есть сообщения о небольшом снижении этого показателя до значений 80 и 85 мл к концу беременности. Однако исследователи, использующие эхокардиографию, отмечают увеличение систолического выброса на протяжении первых двух триместров беременности. Наибольшее увеличение было выявлено между 26-29 неделями (до 96 мл - 26,3%). К концу беременности отмечается снижение систолического выброса до 80,1 мл, что выше уровня у небеременных на 26%.
1.1. Сократимость миокарда
Было проведено большое число исследований функции левого желудочка с помощью показателей фазы выброса при использовании эхокардиографии. Показатели включают в себя: фракционное укорочение, фракцию выброса, средние и пиковые скорости изменения размеров полости левого желудочка (VCF или скорость циркулярного укорочения волокон). Не ясно, является ли хотя бы один из них ис-
45
тинным показателем сократимости миокарда, поскольку все они в некоторой степени обусловлены пре- и постнагрузкой. Тем не менее, они регулярно используются для оценки функции миокарда
Скорость циркулярного укорочения волокон миокарда левого желудочка и скорость движения задней стенки в систолу прогрессивно увеличиваются, начиная с 13-ой недели беременности, и несколько снижаются перед родами. Скорость диастолического расслабления левого желудочка во II половине беременности несколько снижается. Фракция выброса левого желудочка увеличивается незначительно, достигає і максимума к 26-28 неделям беременности.
Полученные данные свидетельствуют о некотором повышении сократимости миокарда левого желудочка во время беременности. Это может быть обусловлено как инотропным действием эстрогенов, так и уменьшением постнагрузки (снижение общего периферического сопротивления, вязкости крови, увеличение скорости кровотока и эластичности магистральных сосудов), способствующей ускорению сокращения волокон миокарда.
