Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
415
ложительный эффект купирования активации внутрисосудистого свертывания и тромбоцитопении потребления. Повышение агрега-циониой активности может наблюдаться при минимальных уровнях гепаринемии (0,05 ЕД/мл) и при более высоких (1 ЕД/мл) за счет снижения уровней цАМФ в тромбоцитах, а также при сверхвысоких (20 ЕД/мл) за счет связывания ионов Ca^ .
Парадоксальная тромбоцитопения или активация агрегацион-ной активности тромбоцитов может быть расценена как признак ге-паринорезистентности, под которой понимается неспособность гепарина без антиагрегантов предотвращать потребление тромбоцитов и тромбоз, несмотря на достаточную инактивацию тромбина. Опыт применения малых доз гепарина показывает, что они не способны индуцировать тромбоцитарные реакции из-за минимального уровня гепаринемии, имеющем место даже при относительно длительном применении.
Наиболее частой причиной геморрагии ятрогенного характера являются передозировка противотромботических препаратов, неправильное их применение (в условиях некупированной коагулопатии и пренебрежение средствами заместительной терапии), возникновение анафилактической реакции, сочетание несовместимых средств с потенцированием гипокоагуляции и пр.
Как указывалось ранее, неправильный подбор дозы гепарина без учета исходного состояния системы гемостаза, ошибки в выборе метода введения и контроля за фармакокинетикой могут приводить к возникновению акушерского кровотечения.
Следует отметить, что ряд препаратов, широко используемых в акушерской практике, может потенцировать противотромботичес-кий эффект антикоагулянтов. К ним относятся седативные препараты, транквилизаторы, токолитики, декстраны, полусинтетические пенициллины и нестероидные противовоспалительные препараты и блокаторы.
Анафилактическая реакция, возникающая в родах, может привести к коагулопатии потребления (синдром ДВС) и явиться причиной массивного акушерского кровотечения.
Более длительные схемы лечения гепарином используются при хронической форме ДВС, где гепарин в дозе 15,000-30,000 ЕД сочетается с препаратами, снижающими агрегационные свойства крови и улучшающими микроциркуляцию (теоникол, декстраны, спазмолитики и др.). Последние необходимы для коррекции патологической активации тромбоцитов. Важным эффектом применения малых доз гепарина на протяжении двух и более недель является увеличение активности AT III, нормализация параметров общей свертываемости крови, снижение и нормализация низкомолекулярных фрагментов ПДФ. В случаях отсутствия клинической эффективности
416
лечения гипотрофии плода и положительной динамики со стороны гемостаза может иметь место высокое содержание AT III в крови с его низкой активностью на фоне гепаринотерапии.
Еще одним условием обеспечения зффекті івности противотромботической терапии является прогнозирование активации системы гемостаза на основе диагностики гепаринорезистентности. Применение малых доз гепарина в акушерской практике обусловлено необходимостью создания такого уровня гепаринемии, при котором вероятность геморрагических ятрогенных осложнений минимальная.
Длительное применение фармакологически активных доз и даже малых доз гепарина, также требуют диагностики гепаринорезистентности. Непосредственной причиной относительной неэффективности гепарина при лечении больных с хронической формой ДВС-синдрома могут быть дефицит активного AT III, потребление AT III при прогрессировании внутрисосудистого свертывания крови, инактивация гепарина и длительность гепаринотерапии, превышающая 4 недели.
В последнее время замена гепарина низкомолекуляриым гепарином - фраксипарином позволяет оптимизировать противотром-ботическую профилактику у беременных и родильниц с рецидивирующими тромбозами в анамнезе.
Вопросы диагностики и прогнозирования гепаринорезистентности на основе изучения активности и содержания AT III, активности естественных ингибиторов свертывания крови показали, что при истощении антитромбинового потенциала крови возможны рецидивы хронических форм ДВС-синдрома. При этом показано, что простое увеличение дозы нефракционированного гепарина при относительной неэффективности его противотромботической активности, рекомендуемое некоторыми авторами, в акушерской практике не всегда оправдано из-за риска геморрагии.
Признаками гепаринорезистентности наряду с появлением ПДФ и TAT в крови, могут быть существенная нестабильность хронометрических параметров АВР, АЧТВ и ТЭГ, неадекватно отражающих степень гепаринемии. Чаще всего отмечается чередование параметров гипер- и гипокоагуляции в динамике нескольких определений. Редуцированный антитромбиновый потенциал и периодическое развитие гипокоагуляции ограничивают реальную возможность безопасного увеличения дозы. В пользу отказа от увеличения дозы гепарина во время беременности и накануне родоразрешения, особенно экстренного, свидетельствовало наличие обратной корреляционной связи между активностью AT III и уровнем гепаринемии (г = - 0,535). По мнению некоторых исследователей, высокий уровень гепаринемии сам по себе не является гарантией предотвращения активации внутрисосудистого свертывания крови в тех слу-
