Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
Общие принципы применения антипротеазных препаратов, заместительной терапии и гепарина при острых и подострых формах ДВС-синдрома,
Выбор комбинированного режима введения гепарина - внутривенного и подкожного был определен особенностями фармакокинетики малых доз гепарина и необходимостью контроля биологического действия гепарина в условиях нестабильности гемостатической функции крови. При этом оптимальным действием малых доз гепарина при внутривенном режиме введения является отсутствие выраженного ги-покоагуляционного действия в условиях постоянной инфузии или относительно короткое (около 4 часов) умеренное гииокоагуляционное
404
действие при прерывистом внутривенном режиме введения по 2,500-5,000 ЕД через 4 часа. Переход к подкожному введению гепарина в дозе 10,000 - 15,000 ЕД/сутки позволяет создать минимальный уровень гепаринемии на более продолжительный период. Это способствует усилению естественного антитромбинового потенциала крови. Отмеченные дозозависимые различия действия гепарина при относительно компенсированных состояниях системы гемостаза у больных, перенесших коагулопатические нарушения при ДВС-синдроме в условиях применения малых доз гепарина, во многом определяют безопасность и приемлемость гепаринопрофилактики повторного прогрессирования ДВС-синдрома.
Методами повышения безопасности и оптимизации эффекта гепарина является периодическое восполнение компонентов естественных антитромбинов крови с помощью заместительной терапии свежезамороженной плазмой. Дополнительными предпосылками оптимизации гепаринопрофилактики и восполнения основного кофактора гепарина AT III было усиление гемостатического потенциала крови, которые могут существенно снижаться при развитии гепаринорезистентности в условиях длительного применения гепарина или повышенного оборота факторов свертывания крови и их ингибиторов у больных, перенесших коагулопатию при II фазе ДВС-синдрома.
В целом контролируемая альтернативная антипротеазная терапия позволяет объективно оценить адекватность купирования коагулопатии потребления перед применениям гепарина, что является важнейшим условием безопасности и эффективности применения гепарина. При этом выбор дозы и режимов введения гепарина также во многом способствует предупреждению ятрогенных осложнений и обеспечивает эффективность противотромботического действия за счет стабилизации антитромбинового уровня и уровня гепаринемии. Помимо прямого противотромботического действия гепарина отмечается положительное влияние гепарина, инфузионной и заместительной терапии на тромбоцитарное звено системы гемостаза. Так предотвращение прогрессирования коагулопатических тенденций позволяет восстановить количество тромбоцитов в кровотоке и купировать тромбоцитопатию потребления за счет предупреждения повреждения циркулирующих тромбоцитов продуктами активации системы гемостаза. Поэтому мониторинг за количеством тромбоцитов и их агрегационными свойствами можно рассматривать наряду с такими тестами, как ПДФ и TAT в качестве тестов контроля за эффективностью гепаринопрофилактики прогрессирования ДВС-синдрома у больных, перенесших коагулопатию потребления в результате развития II фазы ДВС-синдрома.
Объективная диагностика формы и фазы ДВС-синдрома на всех этапах диагностики нарушений свертывания крови громбогеморра-
405
гического характера в акушерстве, а также контроль за эффективностью заместительной терапии дефекта системы гемостаза и контролем эффективности и безопасности гепаринотерапии, направленной на купирование прогрессирующей тромбинемии у больных, перенесших ПОНРП, неразвивающуюся беременность и тяжелые формы эндометрита, в том числе беременность, осложненную сепсисом, являются важными условиями обеспечения эффективности и безопасности противотромботической терапии.
3. Особенность противотромботической терапии при хронической форме течения ДВС-синдрома у АФА-позитивных и АФА-негативных женщин с гестозом
Полученные данные о состоянии основных звеньев системы гемостаза и характере активации внутрисосудистого свертывания крови, протекающих по типу хронической компенсированной формы синдрома ДВС и начальными проявлениями коагулопатических тенденций, явились патогенетическим обоснованием применения противотромботической профилактики в процессе лечения беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести.
Различия в характере активации системы гемостаза у АФА-позитивных и АФА-негативных беременных с гестозом заключалась в том, что у АФА-негативных беременных отмечалось равнозначное периодическое усиление коагуляционной и агрегационной активности компонентов системы гемостаза без стойкого преобладания гиперактивности тромбоцитов как у АФА-позитивных беременных. Однотипными у АФА-позитивных и АФА-негативных беременных с гестозом было снижение активности AT III за счет потребления в процессе инактивации тромбина. Наряду со средствами симптоматической и гипотензивной терапии и препаратами, улучшающими реологические свойства крови, беременным с гестозом проводилась дифференцированная антиагрегантная терапия в режиме увеличения дозы или сочетания нескольких препаратов с антиагрегантным действием (курантил 0,75 - 225 мг/сут, аспирин 0,25-0,5 г через 48 часов) и антикоагулянтная терапия малыми дозами гепарина 15,000 ЕД/ сутки подкожно. Чрезмерная гиперактивность тромбоцитов в сочетании с умеренными признаками тромбинемии и фибринообразования по данным определения TAT и ПДФ, явилась показанием для назначения антиагрегантов у беременных с гестозом легкой и средней тяжести и с профилактическим назначением гепарина 5,000 ЕД через 8 часов подкожно (15000 ЕД/сутки) и фраксипарнна по 0,3 мл (7 500 AntiXa ЕД). Начальная доза курантила составляла 75-150 мг/сутки,
