Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
Наиболее распространенным в акушерской практике режимом введения гепарина является подкожное введение профилактических и лечебных доз. Используемые при подкожном введении дозы не превышают 25 000 -30 000 ЕД/ сутки, но чаще составляют 10 000-20 000 ЕД/сутки и относятся к так называемым «малым дозам», не вызывающим выраженной гипокоагуляции за счет незначительного инактивирующего действия в отношении тромбина. Основной эффект гепарина при минимальном уровне гепаринемии реализуется за счет инактивации активированных факторов свертывания крови комплексами антитромбин Ш-гепарин, что значительно редуцирует процесс тромбинообразования на ранних этапах активации и не нарушает гемостатический потенциал крови. При назначении малых доз гепарина, отмеченные нами уровни гепаринемии не превышали 0,05-0,15 ЕД/мл и зависели от величины разовой дозы и числа инъекций. Как правило, увеличение частоты введения гепарина более 3-4 раз в сутки не влияло на равномерность уровней гепаринемии в контрольные сроки исследования, но могло осложниться кровоточивостью в местах инъекций гепарина или небольшими кровоизлияниями, вероятно за счет травмы сосудов на высоте пика гепаринемии.
Практическое применение эффективной и безопасной противотромботической профилактики и терапии основано на точной диагностике формы и фазы течения ДВС-синдрома, реальной и скрытой тромбофилии в группах риска. Контрольные исследования биоло-
389
гического действия гепарина с помощью специальных гемостазио-логических методов позволяют объективно оценить эффективность противотромботической терапии и своевременно прогнозировать возможные ятрогениые осложнения, в основе которых лежат неэффективность или чрезмерное влияние противотромботических препаратов на систему гемостаза в условиях ДВС-синдрома.
Оптимизация проводимой противотромботической профилактики и лечения направлена на улучшение клинических показателей при основных нарушениях и осложнениях, вызываемых ДВС-синд-ромом, а также предотвращение тромбоэмболических осложнений у беременных и родильниц. Разработка методов профилактики многих осложнений гестационного периода, в которых принимают участие нарушения свертывания крови, стала возможной благодаря своевременному прогнозированию и устранению факторов реальной и скрытой тромбофилии, выявлению больных с развившейся резистентностью системы гемостаза к проводимому противотром-ботическому лечению и динамическому контролю фармакодинами-ческого эффекта противотромботических препаратов.
Особенности транспорта лекарственных препаратов через плаценту, риск ятрогенных осложнений во время беременности, родов и послеродового периода во многом определяют значение выбора оптимальных и безопасных дозировок и режимов применения препаратов с антиагрегантными, антикоагуляционными свойствами и альтернативных путей инактивации прокоагулянтов с помощью поливалентных ингибиторов сериновых протеаз у беременных, рожениц и родильниц.
Развитие ДВС-синдрома при неэффективном купировании начальных проявлений патологического внутрисосудистого свертывания крови может явиться преморбидным фоном прогрессирова-ния тромбогеморрагических осложнений и выявления скрытых латентно протекающих дефектов системы гемостаза, имеющих тром-ботическую направленность за счет истощения защитно-приспособительных резервов естественных ингибиторов свертывания, ингибиторов агрегации эндотелия сосудистой стенки. Это касается случаев противотромботической профилактики у больных с хроническими формами ДВС-синдрома, перенесших подострые или острые его формы. В процессе гепаринотерапии большое значение имеет диагностика геиаринорезистентности, зачастую связанная с относительным дефицитом антитромбина III приобретенного характера. Оптимизация методов гепаринотерапии может быть основана на заместительном восполнении дефицита активности антитромбина III, что позволяет стабилизировать противотромботический эффект гепарина. Резистентность тромбоцитов к действию антиагре-гаитов в случаях у ЛФЛ-позитивных беременных проявляется чрез-
390
мерной активацией агрегации тромбоцитов в условиях снижения антиагрегантных свойств сосудистой стенки. Устранение нарушений микроциркуляции с помощью низкомолекулярных декстранов позволяет оптимизировать антиагрегантное действие, профилактическое использование фраксипарина предупреждает активацию гемостаза и нормализует тромбоцитарную активность.
Несмотря на достаточные знания патогенетических механизмов развития и прогрессирования ДВС-синдрома, профилактика острых и подострых форм или II и III фаз ДВС-синдрома, представляет значительные трудности. Спорными остаются схематические подходы к лечению больных без учета характера проявлений ДВС-синдрома в различные периоды гестации. Общеизвестно, что при лечении большинства заболеваний в акушерстве, при которых имеет место ДВС-синдром, широкое распространение получил гепарин как препарат выбора. Эффекты гепарина на свертывание крови описаны достаточно подробно, известны многие отличия современных препаратов гепаринов (нефракционированного (1ІГ) и фракционированного низкомолекулярного гепарина (HMГ)). Главное свойство гепарина проявляется в его способности связываться с антитромбином III. Причем наибольшее количество химической массы гепарина, связанное с антитромбином III, составляет не более 30%. Сродство гепарина к комплексу антитромбин III - фактор Xa выше, чем к комплексу тромбин-антитромбин III, следовательно, меньшее количество гепарина в профилактическом режиме может предупредить превращение фактора X в активированный Xa, чем это необходимо для нейтрализации тромбина. Известно, что 5 ЕД Xa фактора более тромбогенны, чем 100 ЕД тромбина, поэтому профилактические режимы применения гепаринов очень эффективны до начальных проявлений тромбинообразования. Особенно эффективны низкомолекулярные и фракционированные гепарины при доклинических скрытых процессах активации гемостаза или применяемые в группах риска тромботических осложнений.
