Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
Диагностическое значение имеет и определение объема тромбоцитов: увеличение их объема (мегатромбоциты), сопровождающиеся повышенной агрегационнои способностью, отмечается при их ускоренном кругообороте, например, при различных формах синдрома ДВС. Для этой цели могут использоваться цитометрические методы исследования или счетчики, позволяющие оценивать распределение тромбоцитов по их размерам.
Для исследований, посвященных выяснению роли тромбоцитов в патологическом процессе (в частности, при заболеваниях, протекающих с синдромом ДВС) и определению морфофункциональ-ных параллелей тромбоцитарных реакций важное значение имеет электронно-микроскопический метод. При этом для неизмененных тромбоцитов характерны дискоидная форма, наличие гиалоплазмы, окруженной трехслойной мембраной, гранул различной электронной плотности, элементов открытой каналикулярной системы, гранул гликогена, вакуолей. Для активированного тромбоцита характерно наличие множества псевдоподий, больших количеств - гранул и плотных гранул (серотониновые гранулы). При тромбоцитопатии потребления (шоки, критические состояния) определяются «опустошенные» тромбоциты с единичными гранулами, просветленной гиалоплазмой и разрушенной мембраной.
Важным показателем функциональных свойств тромбоцитов, особенно у больных с геморрагическими диатезами, вызванными тромбоцитарными нарушениями, а также дефектом фактора Вилле-бранда, является адгезивность тромбоцитов. Исследование этого показателя основано на подсчете количества тромбоцитов до и после пропускания определенного объема крови через колонку со стеклянными шариками стандартного размера, либо коллагеновые фильтры.
Гипофункция тромбоцитов характерна для приобретенных ДВС и наследственно обусловленных тромбоцитопатии. Гипофункция тромбоцитов, обусловленная тромбоцитопатией потребления, диагностируется с помощью пробы переноса, определения ?-тром-боглобулина, фактора 4 (антигепаринового) тромбоцитов с обязательным определением маркеров тромбинемии - ПДФ; TAT. Истинная гипофункция тромбоцитов присуща наследственным тромбоци-
327
топатиям. При этом для тромбостении Гланцмана (аутосомно-ре-цессивный тип наследования) характерно отсутствие агрегации тромбоцитов при использовании всех стимуляторов, кроме ристоци-тина, удлинение времени кровотечения при нормальном содержании тромбоцитов: для синдрома Бернара-Сулье (аутосомно-рецессив-ный тип наследования) - отсутствие агрегации тромбоцитов при стимуляции ристоцитином, уменьшение адгезивности, удлинение времени кровотечения при наличии гигантских (до 10 мкм) дистрофических тромбоцитов. При наследственном дефекте простагландин-синтетазы (недифференцированные формы) характерным является отсутствие второй волны при стимуляции агрегации АДФ (1x105 М), отсутствие коллаген-агрегации и агрегации при стимуляции арахидоновой кислотой.
Наследственная недостаточность пула накопления (аутосомно-доминантный тип наследования) характеризуется при дефекте плотных гранул отсутствием второй волны агрегации IxIO5M АДФ при стимуляции и адреналином, отсутствием агрегации при стимуляции коллагеном и арахидоновой кислотой, отсутствием высвобождения серотонина - 14С; при дефекте а-гранул в тромбоцитах не определяется ?-тромбоглобулин и отсутствует высвобождение серотонина - 14С.
Исследованию тромбоцитарного звена системы гемостаза придается важное значение в диагностике болезни Виллебранда; при которой отсутствие в плазме фактора Виллебранда вызывает повреждение микроциркуляторного гемостаза. При этом обычно уменьшена или отсутствует адгезивность тромбоцитов и агрегация тромбоцитов при стимуляции ристоцитином; последнее обычно коррелирует с содержанием антигена ф.УШ и дефектами коагулянтной активности ф.УШ или фосфолипида тромбоцитов ф.Ш. Тромбоцитарный фос-фолипид особенно важно определять для диагностики тромбоцитопатии по типу синдрома Виллебранда-Юргенса.
Необходимость исследования тромбоцитарного звена системы гемостаза может возникнуть в связи с применением ингибиторов функции тромбоцитов (антиагрегантов).
Целью контроля антиагрегантной терапии при хроническом ДВС является обеспечение адекватной дозы антиагреганта, которая способна ингибировать различные этапы «фундаментальной» реакции тромбоцитов. Выбор метода контроля зависит от вида антиагреганта.
Методы контроля за фармакодинамическими эффектами антиагрегантов зависят от механизма влияния их на тромбоциты. По механизму действия антиагреганты делятся на ингибиторы проста-гландинсинтетазы, активаторы аденилатциклазы и ингибиторы фосфодиэстеразы, а также препараты, стабилизирующие тромбоци-тарную мембрану. Ингибиторы циклооксигеназы (ацетилсалицило-
328
вая кислота, микристин и другие нестероидные противовоспалительные препараты: индометации, фенилбутазон (бутадион) обладают способностью предотвращать реакцию высвобождения и необратимую агрегацию тромбоцитов за счет подавления продукции циклических эндоперекисей простагландинов и тромбоксана A2. Эффект ацетилсалициловой кислоты продолжается на протяжении периода жизни тромбоцитов данной популяции (6-8 дней) за счет необратимого ацетилирования простагландинсинтетазы тромбоцитов. В связи с этим специфическим методом контроля при лечении ингибиторами простагландинсинтетазы является оценка агрегации тромбоцитов при стимуляции коллагеном, адреналином, арахидоновой кислотой. Отсутствие агрегации тромбоцитов при использовании данных стимуляторов свидетельствует об адекватном эффекте препаратов. Эффективное лечение данной группой препаратов подразумевает и снижение адгезивности (до 10-15%), и уменьшение интенсивности агрегации тромбоцитов (до 20%) при стимуляции большими дозами АДФ (IxIO3M). Противотромботический эффект ацетилсалициловой кислоты достигается при применении ее в дозе 300-1500 мг/сут. Ингибиторы простагландинсинтетазы подавляют синтез как тромбоксана A2 в тромбоцитах, так и простациклина в эндотелии сосудов. Этого побочного эффекта можно избежать путем назначения малых доз ацетилсалициловой кислоты (300-500 мг) с интервалом 24-48 часов, при этом обеспечивается достаточный антитром-ботический эффект (блокада тромбоксана A2 на период жизни тромбоцита) и сохраняется простациклиновая активность.
