Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
І Лрономе і рпчсские
II
иммунологические тесты определения
фибриногена
Фибршіоіен
ром Ы і новое И
рснти.тшое время
Иммунологические тесты определения мономеров фибрина
Мономеры фибрина
ііротамшісульфаміьш,
«4
эганоловмн, фенолтролнновмй
і ее I ы
гафило-
тест
X-Y
Фибрин
D-E D-димер
Латекс-тест
Рис. 51. Дериваты фибриногена в диагностике ДВС
Продукты деградации фибрина/фибриногена повышены у 85-100% больных с ДВС-синдромом. Тем не менее, ПДФ отражают лишь биодеградацию фибриногена или фибрина под действием плазмина и, таким образом, указывают на присутствие и активность плазмина. Протамин-сульфатный и этаноловый тесты, направленные на обнаружение растворимых фибрин-мономерных комплексов, обычно положительны (рис. 51). Однако подобно титру ПДФ, эти тесты также не могут быть диагностическими в отношении ДВС, если рассматриваются изолированно от других клинико-ла-бораторных данных, поскольку и повышенный уровень ПДФ и циркуляция растворимых фибрин-мономерных комплексов могут
иметь место при ряде других клинических ситуации, включая женщин, принимающих оральные контрацептивы, пациенток с легоч-
293
ной эмболией, инфарктом миокарда, заболеваниями почек, пациенток с артериальными или венозными тромбозами и тромбоэмболия-ми другой локализации. В ряде случаев у больных с ДВС иротамин-сульфатный и этаноловый тесты остаются негативными.
Тем не менее, количественное определение растворимых комплексов фибрин-мономеров ELISA-методом и полуколичественное латекс-тестами и РПГА в последнее время рассматривают как довольно чувствительный маркер при ведении больных с ДВС.
П.М1МІШОІЄ1І
X
Пла !мин
і і і *
Cb-HIl ГіІІІ.ІЯІМІІІІ
Нін ниш op акіїшаюра н.іаімшіоієна (PAI)
Фіібрініоіен
Фибрин ^ (рас піоримми)
Фнбрин (нерастворимый)
1 IpOJYK IbI
легр аланіні фибрина/ фибриногена X-Y; Д-Е: D-Днмер
Рис. 52. Образование продуктов деградации фибрина/фибриногена
Шашни
(IK°>™?®r(I><D
\ / S N \ / X O.IH1 о меры
I)-K imiep
Dлимер
Рис. 53. Образование D-димера
Одним из наиболее новых тестов, используемых при лабораторной диагностике ДВС, является исследование уровня D-димера. D-димер является неоантигеном, образующимся в результате расщепления плазмином перекрестно связанного фибрина, образующего-
294
ся, когда тромбин инициирует превращение фибриногена в фибрин и активирует фактор XIII, способствующий перекрестному связыванию фибрина (рис. 51). D-димер, таким образом, отражает специфически деградацию именно фибрина, в то время как обсуждаемые ранее ПДФ-образование X, Y, D и E фрагментов, образующихся в результате расщепления плазмином и фибрина и фибриногена (рис. 52,53). Недавно были разработаны моиоклональные антитела против неоантигена D-димера - ДД-ЗВ6/22, которые специфичны для дериватов перекрестно-связанного фибрина, содержащих конфигурации D-димера. Вслед за этим был разработан метод латентной агглютинации для клинических лабораторий. Среди большого количества тестов, используемых для диагностики ДВС, исследование уровня D-димера является одним из наиболее приемлемых. Если говорить о приемлемости и информативности современных тестов для диагностики ДВС, то их, пожалуй, можно расположить по нисходящей следующим образом: D-димер и фрагменты протромбина F1+2 (аномальные более чем у 90% больных), уровень антитромбина III (аномальный почти у 89%), уровень фибринопептида А (аномальный у 88%) и титр ПДФ (аномальный у 75%). Тем не менее, следует отметить, что в большинстве современных коммерческих тест-систем для исследования уровня D-димера не используются ДД-ЗВ6/22 моиоклональные антитела и менее специфичны для продуктов деградации фибрина.
Как уже указывалось, в ряде случаев титры ПДФ и паракоагуля-ционные тесты (протамин-сульфатный и этаноловый) могут быть отрицательными. Для определения ПДФ в клинике используются латексные микрочастицы. Поскольку эти частицы покрыты анти-фибриногеновыми антителами, а тромбин из сгустка в пробирке способен удалять фибриноген, то латексные частицы не взаимодействуют с фибриногеном, в противном случае ошибочно определяется фибриноген вместо продуктов его деградации. Следует отметить, что и фибриноген, и ПДФ имеют общие антигенные детерминанты. При определении ПДФ с использованием тромбина, из тест-системы удаляется не только фибриноген, но и X и Y фрагменты ПДФ. Именно поэтому, наиболее часто применяемые методики определения ПДФ с помощью латекс-теста в основном «улавливают» фрагменты Д и Е. В то же время в некоторых случаях ДВС, вторичный фибринолитический ответ и соответственно уровень циркулирующего плазмина минимальны. При этом во время деградации фибриногена образуются только фрагменты X или промежуточные между фибриногеном и фрагментом X. В этих случаях они не могут быть измерены, поскольку, как уже указывалось, эти фрагменты удаляются из тест-системы при использовании пробирок, содержащих тромбин для удаления фибриногена.
295
Наоборот, при остром ДВС с массивным вторичным фибрино-литическим ответом, когда циркулируют значительные количества плазмина, в большом количестве образуются также фрагменты Д и E фибриногена, которые хорошо определяются современными тест-системами ПДФ. Но и здесь другой проблемой может стать значительная активация ферментов гранулоцитов - коллагеназы и элас-тазы, которые способны расщеплять Д- и Е-фрагменты и тем самым имитировать картину ложноотрицательных ПДФ в условиях острого ДВС.
