Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
25
Адгезия тромбоцитов - второй этап образования первичной тромбоцитарной бляшки - происходит через взаимодействие коллагена субэндотелиальной базальной мембраны и ГП Ib тромбоцитов. Связующим звеном между этими структурами является фактор Виллебранда. Важную роль в этом процессе играет снижение «отрывающей» скорости кровотока в месте поврежденного сосуда.
Вслед за адгезией тромбоцитов происходит их агрегация. При помощи фибриногеновых мостиков и ГП IIb/ІІІа тромбоциты связываются друг с другом. Необходимо отметить роль ГП IIb/ІІІа как рецептора. Этот гликопротеин запускает, в сущности, такие же внутриклеточные реакции в тромбоцитах, что и PAR 1,4.
Образование тромбоцитарного сгустка и свертывание крови являются неразрывными процессами. Об этом свидетельствуют данные о взаимодействии между тромбоцитами и факторами свертывания крови.
Тромбоциты участвуют в свертывании крови с помощью ряда механизмов, включающих накопление и секрецию из а-гранул факторов свертывания крови (фактор V, фактор Виллебрандта, фибриноген, высокомолекулярный кининоген, антигепариновый фактор).
Тромбоциты участвуют в протеолитической активации различных факторов свертывания. Активация протромбина опосредована через координирующее связывание фактора Xa и фактора Va с высокоспецифичными рецепторами на мембране тромбоцитов
2. Прокоагулянтное звено гемостаза
Процесс свертывания крови состоит из серии сходных реакций, в каждой из которых неактивный белок-предшественник, или зимо-ген, превращается в активный фермент, который, в свою очередь, действует на следующий белок. Реакция превращения профермента в его активную форму сопровождается протеолизом от одной до двух специфичных белковых связей с соответствующими изменениями в трехмерной структуре молекулы и формированием активного центра. Коагуляционные ферменты относятся к сериновым протеазам. Классическая схема коагуляционного каскада представлена на рисунке 3.
Кроме прокоагулянтных ферментов в процессе свертывания крови участвуют фосфолипидные мембраны и ионы металлов. Большинство реакций в коагуляционном каскаде сопровождаются образованием макромолекулярных комплексов, состоящих из фермента, его субстрата, белков-кофакторов и анионной фосфолипид-ной мембраны. В покое анионные фосфолипиды (в основном фос-фатидилсерин) расположены на внутренней поверхности плазма-
26
ллллллл
XII
I
ІФ
Прскалликрснії
VII
Vila
Xl
bmk
bmk
XIIa
IX
УІІаТФ
Ca
++
1
»
XIa
ФЛ VIIIa
t
IXa
VUl
Tt
1 t
І V
Xa
J
Ca*"J Va ФЛ
Пртромйип
і
V
Громбіш----
J
V
Фибриноген
І>ибрин-мономср
Фибрин полимер
XIIIa
XIlI
Поперечно снизанный
фибрин иолимеп
Рис. 3. Классическая схема свертывания крови
тической мембраны клетки, однако под влиянием активирующих факторов происходит транслокация фосфолипидов на наружную поверхность.
В процессе гемокоагуляции значительная роль отводится положительной обратной связи - когда результат реакции усиливает реакцию в которой он генерируется. Например, активная форма фактора X или тромбин значительно увеличивают активность факторов VIII и V. Более того, тромбин, являясь клеточным агонистом, стимулирует тромбоциты и эндотелиальные клетки, что ведет к экспозиции отрицательно заряженных фосфолипидов на наружной поверхности плазматической мембраны. Следует подчеркнуть, что в плазме циркулируют незначительные количества уже активированных факторов свертывания, что значительно облегчает быстрый запуск коагуляционного каскада в ответ на стимулы.
27
Осооенностью прокоагулянтной системы является ее интегри-рованность с другими защитными системами крови. Начальная адгезия тромбоцитов в месте повреждения сосуда и их агрегация с формированием тромбоцитарной бляшки является первым барьером на пути кровотечения. Однако такой первичный гемостатичес-кий ответ эффективен лишь на очень короткое время. Для более длительного гемостаза необходимо укрепление сформировавшегося тромба нитями фибрина. Такой высокомолекулярный комплекс способен не только останавливать кровотечение на длительное время, но и стимулировать регенерацию области повреждения сосуда.
Условно процесс свертывания крови можно разделить на внешний и внутренний пути. Однако следует отметить, что эти два пути идут практически одновременно.
Внешний путь свертывания крови начинается с высвобождения значительного количества тканевого тромбопластина - тканевого фактора (ТФ). ТФ представляет собой одноцепочечный трансмембранный гликопротеин, состоящий из 263 аминокислотных остатков. В нем имеется три домена: два из них располагаются во внеклеточной части, на них приходится 219 аминокислотных остатков; третий, чрезвычайно гидрофобный трансмембранный домен, состоит из 23 аминокислотных остатков, и небольшой цитоп-лазматический хвост из 21 аминокислотного остатка, назначение которого не вполне ясно По структурной гомологии и распределению остатков цистеина он отнесен ко второму классу цитокиновых рецепторов. ТФ входит в состав различных клеток - моноцитов, макрофагов, периваскулярных фибробластов, эпителиальных клеток. На поверхности покоящихся эндотелиальных клеток ТФ отсутствует, однако при активации эндотелия ФНОос, ИЛ-1, эндотоксином происходит экспрессия гена этого фактора на наружную поверхность плазматической мембраны. ТФ формирует Ca2+-зависимый мембраносвязанный комплекс с фактором VII.