Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
В настоящее время наметились некоторые перспективы повышения эффективности лечения септического шока. Их стратегия преследует следующие цели:
1) Нейтрализация эндотоксинов.
2) Блокада клеточных структур моноцитов и макрофагов, распознающих эндотоксины.
3) Модулирование эффектов медиаторов.
Нейтрализацию эндотоксинов можно осуществить с помощью:
а) моноклональных антител к эндотоксинам;
б) аналогов эндотоксина, которые блокируют связывание эндотоксина на моноцитах/макрофагах, но сами не вызывают высвобождение медиаторов;
в) высокоактивных бактерицидных цитотоксинов, как, например, бактерицидный протеин, повышающий проницаемость (BPI: bactericidial permeability increasing protein). BPI - высокоактивный цитокин, проявляющий специфическое бактерицидное действие в отношении грамнегативных бактерий; он проникает в гранулы нейтрофильных граиулоцитов и, кроме того, нейтрализует эндотоксин.
271
Модулирование эффектов медиаторов возможно осуществить также несколькими методами:
A) Нейтрализация медиаторов с помощью моноклональных антител к цитокинам, например, с использованием антител к ФНОа. Однако сложности с использованием анти-ФНОсс-антител связаны с трудностями в подборе дозы, так как ФНОа играет важную физиологическую роль при защите от инфекций, равно как и при репаратив-ных процессах в рамках воспаления. Поэтому «передозировка» анти-ФНОа-антител может повышать летальность при септическом шоке.
Следует признать, что первые клинические результаты терапии анти-ФНОа-антителами при септическом синдроме оказались противоречивыми и пока разочаровывающими.
Б) Торможение синтеза медиаторов.
B) Подавление эффектов медиаторов с помощью антител к ци-токиновым рецепторам или с помощью антагонистов цитокиновых рецепторов, а также посредством фармакологической блокады отдельных эффектов цитокинов.
Уже синтезированы антагонист ИЛ-1-рецепторов (ИЛ-1 RA), однако возможность его применения в клинической практике находится в стадии изучения.
Появились данные об эффективности использования пентокси-филлина (POF) при лечении сепсиса и септического шока. POF является ингибитором фосфодиэстеразы и повышает уровень внутриклеточного ц-АМФ. А поскольку повышение концентрации внутриклеточного ц-АМФ обусловливает торможение синтеза ФНОа, следует ожидать, что и синтез ФНОа будет снижаться под действием РОК
В противоположность кортикостероидам POF тормозит синтез ФНОа селективно, не влияя на ИЛ-6-ответ. В различных экспериментальных моделях геморрагического и эндотоксического шока POF с высокой достоверностью повышал выживаемость.
POF влияет, очевидно, также и на отдельные эффекты ФНОа: так, POF тормозит индуцированную ИЛ-1 и ФНОа активацию грануло-цитов; в экспериментах снижает липополисахарид-индуцированную аккумуляцию экстравазальных протеинов, а также секвестрацию гра-нулоцитов в легких. Кроме того, POF уменьшает образование радикалов кислорода в активированных гранулоцитах и, тем самым, размеры повреждения легочной ткани. In vitro было установлено, что POF тормозит адгезию гранулоцитов к эндотелию и снижает экспрессию поверхностных антигенов CDl la, CDl lb, CDl Ic и CD18. Склеивание гранулоцитов при этом значительно уменьшается, а, следовательно, уменьшается опасность микроциркуляторных нарушений с последующим повреждением органов. Эти свойства позволяют назначать POF при септическом синдроме в качестве терапии.
272
Вместе с тем следует отметить, что весьма небезопасно использование при септическом синдроме ингибиторов циклооксигеназы (ибуп-рофен, индометацин и пр.), т.к. при этом подавляется синтез простаг-ландинов (PgE). В то же время известно, что липополисахарид-инду-цированный синтез ФНОа физиологически ограничивается при одновременном увеличении синтеза PgE. Таким образом, синтез ФНОа может повышаться при подавлении синтеза PgE индометацином.
Все вышеизложенное еще раз свидетельствует об огромных проблемах терапии сепсиса и септического шока, несмотря на большие успехи (со времен открытия феномена Санарелли-Шварцмана) в познании патогенеза этих процессов.
4. Анафилактический шок в акушерской практике
Аллергические неотложные состояния являются острыми, потенциально опасными для жизни, характеризуются внезапным началом, молниеносным развитием, Анафилаксический шок - достаточно часто встречающееся в клинике состояние. Основным его свойством является крайне высокая летальность, достигающая порой 70%. Анафилактический шок является системным ответом организма на введение гетерологического антигена, который проявляется массивным выбросом медиаторов воспаления, вовлечением всех органов и систем организма. Наиболее часто анафилактический шок начинается с умеренных кожных проявлений, которые в течение нескольких минут быстро прогрессируют. К кожным проявлениям быстро присоединяются и системные нарушения, исходом которых является шоковое состояние. Несмотря на то, что по этиологии анафилактический шок отличается от других видов шока, на поздних стадиях развития он достаточно сходен со всеми остальными шоковыми состояниями.
