Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
264
знаки септического шока и неадекватной капиллярной перфузии, что ведет к дисфункции или полному выпадению функции жизненно важных органов.
Клинические проявления септического шока условно подразделяют на три большие категории, которые коррелируют с прогресси-рованием физиологических расстройств. Ранний («теплый») шок характеризуется гипердинамической циркуляцией и снижением системной сосудистой резистентности.
Для позднего («холодного») шока характерно нарушение перфузии и оксигенации, вторичные по отношению к региональной (периферической) вазоконстрикции и дисфункции миокарда. Вторичный (необратимый) шок часто является терминальной фазой, и проявляется мультиорганной недостаточностью.
3.5. Диагностика септического шока
Диагностика септического шока основывается на оценке клинических проявлений патологического процесса и данных дополнительных методов исследования (биохимических, электрофизиологических, функциональных).
Первое, на что должно быть обращено внимание, - это заболевания и клинические состояния, на фоне которых наиболее часто развивается септический шок. К ним относятся послеродовые и после-абортные септические заболевания, хориоамнионит, перитонит после оперативных вмешательств на тазовых органах, пиелонефрит, септический эндокардит, мастит, диабет. Кроме того, необходимо помнить о возможности возникновения септического шока при применении больших доз антибиотиков, которые способны вызвать распад большого количества микроорганизмов с высвобождением из последних эндотоксина.
Для своевременной диагностики септического шока мы считаем крайне важным проведение следующих мероприятий: 1) измерение ректальной температуры минимум 4 раза в сутки (особенно после озноба) для сопоставления с температурой тела в подмышечной области; 2) посевы мочи и крови (особенно во время озноба) и выявление возбудителя в канале шейки матки; 3) ежечасный контроль диуреза; 4) контроль артериального давления, характера пульса, центрального венозного давления; 5) определение кислотно-основного состояния крови и насыщения тканей кислородом; 6) подсчет количества тромбоцитов и определение содержания фибриногена и мономеров фибрина (растворимый фибрин).
Основной целью перечисленных мероприятий является установление ранних (начальных) проявлений септического шока. Мы
265
считаем, что только ранняя его диагностика и своевременная терапия позволяют предотвратить необратимые изменения в органах.
Как было указано выше, клинические проявления септического шока зависят от типа инфекции, тяжести основного заболевания, продолжительности шокового состояния и лечебных мероприятий.
При септическом шоке чрезвычайно важно оценить кровоснабжение периферических сосудов, а также психический статус больной. Холодные, синюшные конечности и коматозное состояние септической больной указывают на наличие септического шока и плохой прогноз. Может наблюдаться гипердинамическая стадия шока,
когда, несмотря на гипотонию, кожа конечностей остается теплой, а диурез достаточным. Нередко продромальные, субклинические симптомы септического шока остаются незамеченными. Одним из объективных симптомов неадекватного кровоснабжения жизненно важных органов, характерных для сет ического шока, является нарушение функции почек, проявляющееся олигурией (выделение до 20 мл мочи в час).
При диагностике шока часто полагаются на показатель артериального давления, определяемого на плечевой артерии. Однако необходимо учитывать, что состояние неадекватной капиллярной перфузии, ведущей к дисфункции или полному выпадению функции жизненно важных органов, может наблюдаться и при нормальном артериальном давлении. Таким образом, основным является состояние капиллярного кровотока, недостаточность которого ве-
дет к гипоксии тканей и накоплению клеточных шлаков.
При диагностике септического шока должны насторожить ригидность затылочных мышц и сильная боль у больной сепсисом. Нередко недооценка данного состояния может явиться причиной диагностической ошибки.
В диагностике септического шока крайне важное место занимает оценка функции легких. Как указывалось ранее, блокада легочного кровотока тромбоцитарно-фибриновыми агрегатами, интер-стициальный и альвеолярный отек, а также сосудистый спазм являются решающими факторами развития легочной недостаточности. При прогрессировании данного патологического процесса развивается внутриальвеолярная экссудация с покрытием альвеолярного эндотелия гиалиновыми мембранами.
Клинически, путем перкуссии или аускультации, не всегда удается выявить описанные выше патологические изменения. Большую диагностическую ценность в этом случае приобретают определение частоты дыхания (наблюдается тахипноэ) и анализ газового состава крови (метаболический ацидоз). Рентгенологически во всех отделах легких обнаруживаются облаковидные затемнения, являющиеся показателем ннтерстнциалыюго отека легких.
266
Нередко на первый план при септическом шоке выступают явления острой сердечной недостаточности, главным проявлением которой служит гипотония или коллапс. Последний обусловлен, как правило, депонированием крови на периферии, уменьшением венозного возврата, снижением сердечного дебита, уменьшением сердечного выброса. Первыми симптомами прогрессирующей сердечной недостаточности являются увеличение печени и болезненность ее при пальпации.
