Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
Септический шок (SIRS-шок)
Является осложнением тяжелого сепсиса и определяется как сепсис-индуцированная гипотензия, не поддающаяся коррекции адекватным восполнением жидкости и сопровождающаяся перфузионными нарушениями, которые могут включать ( но не ограничиваться только ими) ацидоз, олигурию или острое нарушение психического статуса. Пациенты, получающие инотропные или вазопрессорные препараты, могут не иметь гипотензии, тем не менее, сохраняются признаки гипоперфузионных нарушений и дисфункции органов, которые относят к проявлениям септического шока.
По данным Американского центра по контролю заболевании (Centers for Disease Control, CL)C) септический шок занимает 13-е место среди причин смертности в США, а за последние 10 лет наблюдается почти 139%-ное повышение заболеваемости сепсисом.
211
Но многом это связано с увеличением числа пациентов со снижен-ным иммунным статусом, увеличением пивазнвпых диагностических и лечебных процедур, увеличением числа резистентных к антибиотикам микроорганизмов (в особенности госпитальная инфекция).
Частота септического шока находится в тесной зависимости от возбудителя септического процесса. В последние 20-25 лете внедрением в клп-пическую практику антибиотиков и сульфаниламидных препаратов возросло число случаев сепсиса, вызванного антибиотикоустойчивыми штаммами стафилококков и ірамотрицательной флорой. Наиболее часто возбудителями піойїю-сспті іческих заболеваний, на (|юне которых возникает септический шок, являются продуцирующие эндотоксин грамотрн-цательные микроорганизмы (E.coli, Klebsiella, Enterobacter. Pseudomonas и Serrata), а также грамотрп нательные анаэробы (Bacteroides). Септический цюк может развиваться и на фоне сепсиса, вызванного грамположи-
Таблица 29
Акушерские состояния, предрасполагающие к развитию шока
Заболеваемость, %
Хориоамнионит
0,5-1,0
Послеродовые эндометриты:
- кесарево сечение;
- вагинальное родоразрешение
0.5-85,0 <10
Инфекция мочевого тракта
1-4
Синдром токсического шока
<1
Пиелонефрит
1-4
Септический аборт
1-2
Некротизирующий фасциит (послеоперационный)
<1
Таблица 30
Факторы риска развития сепсиса
Возраст < 6 месяцев Сахарный диабет
Онкологические заболевания Уремия
Иммуносупрессия -СПИД
- химиотерапия
- трансплантация органов
- длительная антибиотикотерапия
Инструментальные операции
- эндотрахеальная интубация
- сосудистый катетер
- мочевой катетер
- кесарево сечение
Травма
242
тельной флороіі (Staphilococcus, epidcrmidis, Pneuniococciis. Slaphilococcus aureus, Streptococcus viridans). Активным начатом в этих случаях являются компоненты оболочки і])амположительных бактерий.
Септический шок занимает видное место в акушерской практике. Беременность является своего рода иммунонеустойчивым состоянием. Беременные женщины имеют высокий риск развития как обще-медицинских заболеваний (пневмония, аппендицит), так и состояний, характерных только для беременности (табл. 29). Несмотря на то, что в акушерской практике инфекционные осложнения не столь редки, септический шок остается нечастым событием: частота развития септического шока при беременности составляет от 8 до 10%. К предрасполагающим факторам септического шока у беременных относятся снижение иммунного статуса (что не редкость во время беременности), эктрагенитальные заболевания (как, например, аппендицит, пневмония), а также характерные только для беременности условия, каждое из которых может быть причиной сепсиса и септического шока. Если во время беременности имеют место явления локальной инфекции, риск развития бактериемии составляет 8-10%.
Однако риск развития сепсиса и септического шока многократно увеличивается при наличии предрасполагающих факторов (табл. 29,30).
3.1. Патогенез септического шока
Патогенетические механизмы септического шока несколько отличаются в зависимости от этиологического фактора. Однако вне зависимости от формы инициации септического процесса, происходит формирование системного ответа организма на воспаление и развитие полиорганной недостаточности.
В настоящее время грамположительный сепсис составляет до 50% в структуре случаев септического шока, однако патогенез данного явления изучен недостаточно. Наиболее частыми возбудителями септического шока среди грамположительных микроорганизмов являются золотистый стафилококк, эпидермальный стафилококк, К. Faecalis. Часто грамположительный сепсис развивается на фоне локальной инфекции.
Инициальными факторами в развитии системного ответа на воспаления при грамположителыюм сепсисе являются пептидо-гликан, липотейхоевые кислоты, секретируемы ферменты бактериальной клетки (рис. 41).
Пептидоглпкан составляет до 40% клеточной массы бактериальной клетки и представлен в составе клеточной стенки. Последние данные показывают, что пептидоглпкан высвобождается из клеточной стенки при гибели бактерии и в массивных количествах поступает в кровоток. Пептидоглпкан грамположительных микроорга-
243