Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
234
1. Декстраны медленно удаляются из кровотока (t1/2 для Dextran-70 >8 часов, а для Dextran-40 - 3 часа) и потому, если они применяются до гемотрансфузии, то могут вызвать циркулятор-ную перегрузку.
2. Декстраны могут вызывать перекрестные аллергические реакции вплоть до анафилаксии, если применяются наряду с другими лекарственными средствами. В частности, это касается низкомолекулярных гепаринов. Кроме того, при одновременном применении с антикоагулянтами отмечается потенцирование эффекта. Именно из-за высокой частоты аллергических реакций во многих странах отказались от его применения в акушерстве.
3. Из-за гиперосмолярности (pH 4,4-5,7) возможен избыточный переход жидкости из интерстиция с последующей дегидратацией тканей.
Плазмозамещающие растворы на основе желатина (желатиноль и прочие) более предпочтительны. Они имеют период полужизни 4-6 часов, изоосмотичны (pH 7,2-7,9) и не обладают способностью к перекрестному реагированию. Кроме того, препараты на основе желатина не снижают уровня фибриногена и не влияют на функцию тромбоцитов, что чрезвычайно важно в условиях шока, сопровождающегося ДВС-синдромом (отслойка плаценты).
При восполнении ОЦК у беременных следует учитывать, что во время беременности осмолярность крови снижается, что является результатом адаптационной перестройки осморегуляции. В связи с этим большинство растворов для беременных (в отличие от небеременных) должны быть гиперосмолярными и гиперонкотическими. Поэтому в отличие от общехирургических больных, у которых соотношения между коллоидами и кристаллоидами должно составлять 1:2, у акушерских больных это соотношение целесообразно изменить в пользу коллоидов (2:1), особенно у женщин с гестозом, поскольку коллоидное онкотическое давление (КОД) плазмы у них изначально снижено до критических значений. Поэтому женщины с гестозом столь чувствительны к кровопотере.
Вслед за переливанием растворов необходимо переливание донорской крови (желательно свежей) в объеме 50-75% от предполагаемой кровопотери. Если применяется цитратная кровь (консервированная) в больших количествах, возможна цитратная интоксикация. В связи с этим на каждый литр крови, после переливания 2 литров крови, необходимо внутривенное введение 10 мл 10% раствора глюконата кальция.
В практике современной трансфузиологии все больше предпочтение отдается клеточным компонентам крови (отмытые донорские эритроциты и тромбоциты). Объем трансфузии определяется в зависимости от показателей красной крови.
235
При наличии ДВС-синдрома абсолютно необходима трансфузия свежезамороженной плазмы, которая восполняет как дефицит факторов свертывания крови, так и антитромбина III.
Адекватность проводимой трансфузии оценивается в соответствии с результатами ЦВД, АД, состояния периферических сосудов и минутного диуреза. В основном степень гиповолемии оценивается по данным ЦВД.
ЦВД: - <5 см водн. ст. указывает на гиповолемию;
6-10 см водн. ст. указывает на возможную гиповолемию;
>12 см водн. ст. указывает на перегрузку циркуляции и возможность развития отека легких и сердечной недостаточности. Следует отметить, что если во время шока имеют место выраженные кардио-генные нарушения, ЦВД может быть высоким, несмотря на наличие гиповолемии.
С началом неотложных мероприятий при шоке необходим постоянный мониторинг жизненно важных функций, который включает: Функционирование сердечно-сосудистой системы:
A) цвет и температура крови;
Б) АД (автоматический мониторинг);
B) ЦВД; Г) ЭКГ;
Д) дыхательная и метаболическая функции (в том числе анализ газов крови - pH, кислотно-основный баланс);
2. Функция почек:
диурез должен соответствовать 60-100 мл/ч; плотность и осмолярность мочи;
микроскопия мочи (на предмет гиалиновых циллиндров);
3. Электролиты крови;
4. Гематологический статус: концентрация гемоглобина; осмоляльность плазмы; состояние системы гемостаза.
2.5.2. Дополнительная терапия лекарственными средствами
Ценность дополнительных лекарственных препаратов, применяемых часто в качестве поддерживающей терапии, неодинакова. Прежде всего следует заметить, что терапия эта вторична. Тем не менее, на начальных стадиях шока дополнительные исследования с целью коррекции множественных нарушений могут стать жизненно важными.
Во время беременности и родов только коррекция гиповолемии у матери может поддержать плацентарную перфузию и предупре-
236
дить гибель плода. Хотя вазопрессорные препараты могут временно корригировать гипотензию, цена этого временного эффекта слишком велика: страдает маточно-плацентарная перфузия, перфузия почек. Поэтому вазопрессорные препараты в лечении акушерского геморрагического шока должны использоваться лишь в исключительных случаях, так как маточные спиральные артериолы чрезвычайно чувствительны к этим препаратам.
В случаях острой циркуляторной недостаточности достаточно эффективны препараты с инотропным действием, как, например, дофамин, который положительно влияет на гемодинамику. Однако дофамин снижает маточный кровоток у здоровых беременных и беременных с гипотензией.
