Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
хеальную интубационную трубку [Ikeda S., 1968]. Возможно непосредственное трансоральное введение инструмента, а также проведение трубки через голосовую щель по предварительно введенному бронхофиброскопу, как по направителю [Hodgkin J. et al., 1975]. В специальной литературе в последние 4-5 лет разгорелась оживленная дискуссия о способах БФС. Каждая из предложенных методик обладает своими достоинствами и недостатками, у каждой есть свои сторонники и противники.
При трансназальной БФС больной сидит напротив эндоскописта. После анемизации и анестезии слизистой оболочки нижнего носового хода и задней стенки глотки тубус бронхофиброскопа под контролем зрения проводят через нижний носовой ход в полость носоглотки, при этом в поле зрения попадает нижняя носовая раковина, хоана и небная занавеска. Миновав последнюю, конец эндоскопа проникает в полость ротоглотки и в окуляре становятся видимыми надгортанник и голосовая щель. При этом голосовые отростки черпаловидных хрящей находятся в верхней части поля зрения, а надгортанник - внизу. Под контролем зрения к области голосовых связок подводят катетер, проведенный через канал фиброскопа, и через него инстиллируют 1 мл подогретого раствора анестетика. Через 30-40 с больного просят сделать вдох и на высоте вдоха вводят вторую порцию анестезирующего раствора непосредственно в открытую голосовую щель. После этого эндоскоп извлекают или подтягивают в полость ротоглотки. Спустя 1-2 мин (в зависимости от вида анестетика) эндоскоп под контролем зрения проводят через голосовую щель во время вдоха (рис. 2.15). Если надгортанник мешает проведению инструмента или анестезии, больного просят высунуть язык или вытянуть его рукой.
Преимущества трансназального доступа заключаются в простоте, хорошей переносимости, особенно больными с повышенным глоточным рефлексом, расходованием меньшего количества анестетиков в связи с отсутствием необходимости тщательной анестезии корня языка и ротоглотки, сохранении естественного механизма откашливания и удаления секрета изо рта, а также в отсутствии вероятности повреждения эндоскопа зубами
170
и необходимости употребления ротоблокатора. К недостаткам относят травму края нижней раковины при ее гипертрофии и узком носовом ходе, инфицирование тубуса содержимым полости носа, трудности повторного введения при необходимости извлечения эндоскопа для его очистки и сохранении материала на скарификационной щетке во время многократных браш-биопсий.
Трансоральную БФС можно проводить в положении больного сидя или лежа. В первом случае больного усаживают лицом к исследователю, как при трансназальном способе. После анестезии корня языка, ротоглотки и гортани между зубами больного помещают ротоблокатор и по спинке языка вводят эндоскоп в ротоглотку. После визуализации голосовых связок и их анестезии через катетер бронхоскоп на высоте вдоха проводят через голосовую щель в трахею.
При положении больного лежа на спине эндоскопист стоит сбоку лицом к лицу больного или за его головой. В зависимости от своего месторасположения он видит образования глотки и гортани в прямом или перевернутом изображении. Предпочтительнее сидячее положение больного, поскольку у него меньше условий захлебнуться собственной слюной и откашливаемой мокротой, свободно вытекающими изо рта. Единственное преимущество трансорального доступа - возможность беспрепятственного введения эндоскопа при узких носовых ходах, гипертрофии раковин и другой патологии полости носа, делающей трансназальный способ неосуществимым. К недостаткам относят: больший расход анестетика в связи с необходимостью тщательного обезболивания для подавления глоточного рефлекса, опасность повреждения эндоскопа зубами и потребность в применении ротоблокатора, затруднения при откашливании и удалении секрета изо рта, повышенное слюноотделение, инфицирование эндоскопа содержимым полости рта, трудности повторного введения бронхофиброскопа, если в процессе бронхоскопии его следует временно извлечь.
Для проведения бронхофиброскопа через оротрахеальную трубку положение больного и техника анестезии такие же, как при трансоральном способе. При интубации по Ходжкину и соавт. (1975) ин-тубационную трубку диаметром не менее 8 мм надевают на тубус бронхофиброскопа, который вводят в трахею через рот. После анестезии трахеи трубку сдвигают к дистальному концу эндоскопа и, как по направителю, проводят через голосовую щель (рис. 2.16). Трубку перед введением целесообразно смазать лидокаиновым гелем. Легкие вращательные движения облегчают проведение трубки. Введение трубки с косым срезом с помощью описанного способа затрудняется при попадании ее острого конца в боковую часть желудочка гортани. Для облегчения интубации предложена модифицированная трубка с каплеобразным закругленным концом и узким отверстием, соответствующим размерам бронхофиброскопа [Ratliff J., 1976]. Благодаря закругленному концу и центральному положению его на тубусе эндоскопа такая трубка беспрепятственно проскальзывает в голосовую щель, не травмируя связки (рис. 2.17). Для вентиляции на боковых стенках трубки (как на тубусе дыхательного бронхоскопа) имеются овальные отверстия размером 0,5-1,0 см. Использование манжеточной интуба-ционной трубки со срезанной манжеткой создает дополнительные удобства для проведения оксигенации во время исследования, если возникнет необходимость в ней. Кислород из увлажнителя при этом подают непосредственно в трахею через второй канал трубки, обычно используемый для
