Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
160
2.1.
Пределы видимости с помощью ригидного и гибкого бронхоскопов.
а - зона видимости ригидного бронхоскопа; б - гибкого бронхоскопа; в - зона биопсии под контролем зрения через гибкий бронхофиброскоп. Цифрами обозначены порядки ветвления бронхиального дерева.
бронхов VI порядка (рис. 2.1). Визуально контролируемая биопсия стала возможной из всех сегментарных бронхов, в 74 % из бронхов IV порядка (субсегментарных) и в 38 % из бронхов V порядка [Kovnat F. et al., 1974]. Отдельные модели бронхофиброскопов, как показал наїіі опыт, BF=3A и BF=3C2 позволяют рассмотреть бронхи VII—VIII порядка ветвления, но отсутствие в приборах биопсийного канала исключает забор секрета и тканей для исследования.
2.1.1. Техника ригидной бронхоскопии
Знание постоянных анатомических ориентиров и плавный переход от одного к другому, подбор оптимального диаметра бронхоскопической трубки для каждого больного индивидуально в сочетании с полноценной ИВЛ, предотвращают возникновение осложнений, связанных непосредственно с бронхоскопическим исследованием. Даже в пору широкого применения БФС обучение бронхолога должно быть начато с РБС. И не потому, что это дань «классицизму». Последовательная ориентировка, оценка состав-
2.2.
Введение бронхоскопа в улучшенном положении Джексона (схема).
161
2.3.
Эндофото. Первый анатомический ориентир - язычок мягкого неба.
ных бронхоскопической картины удается тому, кто приобрел навык осмотра бронхов широкоформатными телескопами, не говоря уже о ситуациях когда использование бронхоскопической трубки с просветом в 5М2 мм окажется жизненно необходимым для адекватной вентиляции легких или остановки кровотечения, возникшего в момент эндобронхиальных манипуляций.
Отдавая предпочтение положению больного на спине (для всех случаев РБС), бронхоскоп вводят в улучшенном положении Джексона при максимальном сближении осей рта, глотки и трахеи (рис. 2.2). Нижнюю челюсть оттягивают вверх. При невыполнимости, в силу каких-либо анатомически: причин, указанных условий следует прибегнуть к бронхофиброскопии.
Введя бронхоскоп в полость рта, обнаруживают первый анатомически! ориентир - язычок мягкого неба (рис. 2.3). Продвигая бронхоскоп по спинке языка, достигают второго анатомического ориентира - надгортаннике (рис. 2.4). Его легко приподнимают, как бы отдавливая к корню языка Третьим анатомическим ориентиром служат голосовые связки (рис. 2.5), которые раздвигают и попадают в трахею, характерную поперечным расположением хрящевых колец (рис. 2.6). Дойдя до четвертого анатомического ориентира - карины бифуркации трахеи (рис. 2.7), приступают к ориентирс-вочному исследованию здоровой стороны. Непривычные пространственные соотношения при осмотре через оптические телескопы требуют известного навыка, особенно необходимого для биопсии.
Изучением стенок трахеи может быть начата или закончена диагностическая бронхоскопия. Особое внимание следует обращать на форму прс-света и ее изменения во время вдоха, на тонус мембранозной части трах*г альной стенки, на конфигурацию и состояние карины бифуркации трахеи на ее движения и вид устьев главных бронхов.
Для введения бронхоскопа в правый главный бронх изредка приходится наклонять шею больного влево. На расстоянии 20 мм от трахеальной шло-
162
ры, между 1-м и 3-м часами, выявляется устье правого верхнедолевого бронха (рис. 2.8). Клюв бронхоскопа при этом поворачивают срезом к наружной стенке главного бронха. Оптическим телескопом с боковой оптикой осматривают устья сегментарных бронхов (рис. 2.9).
Опустив голову больного ниже уровня плечевого пояса, проводят бронхоскоп в промежуточный бронх, обнаруживая на 12 часах устье среднедо-
2.6.
Трахея.
а - эндофото; 6 - скица; в - положение бронхоскопа; 1 - карина; 2 - правый главный бронх.
2.7.
Четвертый анатомический ориентир - карина бифуркации трахеи.
а - эндофото; б - скица; в - положение бронхоскопа; 1 - карина; 2 - правый главный бронх.
а
164
2.8.
Устье правого верхнедолевого бронха.
а - эндофото; б - скица; в - положение бронхоскопа; I - шпора верхнедолевого бронха;
2 - устье нижнедолевого бронха; 3 - устье верхнедолевого бронха.
2.9.
Устья сегментарных бронхов верхней доли правого легкого.
а - эндофото; б - скица; в - положение бронхоскопа; 1 - устье Ві; 2 - устье Вц;
3 - устье Вць
165
2.10.
Устье среднедолевого бронха.
а - эндофото: б - скица; в - положение бронхоскопа; I - устье среднедолевого бронха;
2 - нижнедолевой бронх; 3 - устье Вуь
2.11.
Устье Вуь
а - эндофото; б - скица: в - положение бронхоскопа: 1,2- устья базальных сегментов;
3 - устье Bvi.
166
2.12.
Устья сегментарных бронхов нижней доли правого легкого.
а - эндофото; б - скица; в - положение бронхоскопа; I - устье Вущ; 2 - устье Врс;
3 - устье Вх; 4 - устье Bvii.
2.13.
Устье левого верхнедолевого бронха.
а - эндофото; б - скица; в - положение бронхоскопа; I - устье верхнедолевого бронха и шпоры сегментарных бронхов верхней доли; 2 - устье язычкового бронха.
