Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
Правильный диагноз - успех лечения, но не меньшее благо для больного - снять неправильный диагноз, особенно ракового плеврита у тех, кто ранее был подвергнут операции по поводу злокачественных опухолей. Вот почему следует остановиться на 3 наблюдениях.
Первое наблюдение касается 53-летней женщины, в прошлом оперированной по поводу рака молочной железы. Упорный правосторонний плеврит, к которому позже присоединился асцит, казалось бы, склонял к мнению о диссеминации опухолевого процесса. Во время торакоскопии плевральные поверхности были интактными. Удалена асцитическая жидкость и при вагинальном исследовании обнаружена большая опухоль яичника. Синдром Мейгса - таков окончательный диагноз. Удалена фиброма яичника. Выздоровление.
Второе редкое наблюдение. Женщина 67 лет, длительно наблюдалась по поводу канцероматоза плевры. В течение 19 мес упорно рецидивирующий правосторонний геморрагический экссудативный плеврит. Кроме того, больная страдает ревматическим комбинированным пороком сердца (неактивная фаза). Легочно-сердечная недостаточность II—III стадии. После 1-й торакоскопии, не выявившей патологии, была предпринята 2-я -фиброскопическая, для детализированного осмотра и повторных биопсий плевры. Результат аналогичен 1-й торакоскопии. Фибробронхоскопия со смывом из бронхов правого легкого оказалась безрезультатной. Учитывая ревматизм в анамнезе, сделана эхокардиография (рис. 1.89), с помощью которой обнаружен тромб в левом предсердии, хотя с помощью торакоскопии не доказана причинно-следственная связь плеврита с заболеванием сердца. Однако она позволила с уверенностью отвергнуть опухолевый процесс.
157
По Фриделю
1 с гибкими щипцами
С биопсией
или С биопсией
ж
С биопсией
dppf-
ж
С биопсией
1
С трансбронхиальной биопсией
2 Трансторакальная пункция
(Условно)
С биопсией
--ГТ7
С катетеризацией
1
С трансбронхиальной биопсией
2 Открытая биопсия легкого
110=
(Торакоскопия)
(Фиброторакоскопия)
1.90.
Выбор вида биопсии в зависимости от характера рентгенологического синдрома.
Третье наблюдение касается мужчины 25 лет, у которого происходило быстрое накопление геморрагического экссудата. Прогрессирующее истощение и характер экссудата заставили предположить мезотелиому плевры. Курс химиотерапии не улучшил состояния больного. Во время торакоскопии, кроме воспалительных изменений плевры, других особенностей не обнаружено. Множественные биоптические исследования дали отрицательный ответ. Настойчивая противовоспалительная терапия с частичным парентеральным питанием привели к положительному результату. Выздоровление больного подтвердило, хотя и косвенно, данные торакоскопии.
* * *
Во многих, если не в большинстве, случаях окончательная формулировка диагноза определяется эндоскопическим исследованием с биопсией или без нее. Правильный выбор эндоскопа и вспомогательного инструментария зависит от рентгенологических проявлений заболевания (рис. 1.90). Этот рисунок - своего рода введение к следующей главе. Напомним лишь о важности связи рентгенологических синдромов с клинической картиной, точнее с возможными заболеваниями, которые их обусловливают. Раскрыть эти связи помогают правильные показания к той или иной экдоско-пии.
2 К бронхологическим исследованиям отно-
сятся любые методы диагностики, которые
БРОНХОЛОГИЧЄСКИЄ направлены на установление истинной приро-
метолы ДИагНОСТИКИ №I заболеваний бронхолегочной системы.
” ” Несмотря на дифференциацию специально-
тей, трудно представить врача эндоскописта, или пульмонолога, игнорирующего результаты рентгенологического или эндоскопического исследования. Исходя из такой предпосылки, было решено объединить в одной главе рентгенологические и эндоскопические методы диагностики, показав их возможности и элементы техники.
2.1. Бронхоскопия
Пожалуй, на сегодня это единственный метод, позволяющий осмотреть внутреннюю поверхность бронхов, изучить рельеф слизистой оболочки и ее складок, сосудистый рисунок, конфигурацию устьев и шпор бронхов вплоть до субсегментарных, а иногда и следующих генераций.
Исторически можно условно выделить три основные «бронхоскопические» даты: 1897 г. - G. Killian выполнил первую в истории бронхоскопию под местной анестезией кокаином; 1956 г. - Friedel Н. создал современную модель дыхательного бронхоскопа, обеспечивающего безопасность исследования бронхов под общим обезболиванием с мышечными релаксантами; 1968 г. - S. Ikeda, N. Vanai, S. Ishikawa сообщили о появлении бронхофиброскопа, создав предпосылки для широкого распространения бронхоскопии в различных областях медицины.
С тех пор права гражданства получили два типа бронхоскопий: ригидная бронхоскопия (РБС) - осуществляется полыми металлическими трубками, имеющими оснащение для ИВЛ и снабженными телескопами с различными углами зрения, и бронхофиброскопия (БФС) - в основе ее лежит использование гибкого, управляемого, малокалиберного бронхоскопа, в который вмонтированы световод, оптическая система и канал для гибких биопсийных инструментов. Совершенно естественно, что разрешающие возможности бронхоскопии неизмеримо увеличились. В пределах видимости оказались все бронхи IV порядка, 86 % бронхов V порядка и 56 %
