Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
Сроки наблюдения, в том числе и стационарного, оказались чрезвычайно вариабельными - от 1 мес до 4 лет. Многим больным было проведено лечение большими дозами антибиотиков широкого спектра, длительно противотуберкулезными препаратами, кортикостероидными препаратами и даже цитостатиками.
У 1 больной (женщина 72 лет), впоследствии успешно оперированной нами по поводу мезотелиомы висцеральной плевры, в течение 11 /2 лет было эвакуировано 26 л экссудата. И каждый раз во время пункции вводились антибиотики со стероидными гормонами. Еще 1 больному (мужчина 64 лет) на протяжении 4 лет периодически пунктировали плевральную полость с интервалом в 2-3 нед, удаляя 2-4 л экссудата и проводя интенсивную сердечную терапию.
Все это свидетельствует о диагностических трудностях, ограниченных возможностях, казалось бы, канонизированных приемов выяснения этиологии экссудативного плеврита. Результаты проспективного изучения роли торакоскопической биопсии приведены в табл. 1.17.
155
Таблица 1.17. Причины экссудативных плевритов у 63 больных, подвергнутых торакоскопии (проспективное исследование 1975-1978 гг.)
Нозологическая форма Диагноз
до торакоско после торако окончатель
пии скопии ный
Экссудативный плеврит 49 11 0
«Злокачественный» экссудативный плеврит 13 0 0
Первичная опухоль плевры 0 12 12
Канцероматоз плевры 0 19 21
Опухоль средостения (саркома, лимфограну
лематоз) 0 2 2
Туберкулез 0 2 4
Неспецифическая эмпиема 0 15 13
Лимфогемангиоматоз 0 0 1
Коллагеноз 0 2 4
Синдром Мейгса 0 0 1
Сердечно-сосудистая недостаточность 0 0 2
Реактивный плеврит (панкреатит, цирроз
печени) 1 0 3
Кроме того, в табл. 1.17. следует внести некоторые разъяснения. У 11 больных к моменту торакоскопии (после пункции) в плевральной жидкости были обнаружены злокачественные или атипичные клетки, но без указания на природу плеврита, хотя у 6 из них были выявлены симптомы (клинические, рентгенологические и бронхоскопические), позволявшие заподозрить опухолевое поражение плевры.
У 10 больных торакоскопическая картина и результаты гистологического исследования биоптата не внесли полной ясности, однако, сопоставление их с клиническими проявлениями заболевания позволило доказать, что причиной плеврита у 5 больных были: туберкулез - у 2; лимфогеманги-оматоз - у 1; сердечно-сосудистая недостаточность - у 1; реактивный пан-креатогенный плеврит - у 1. Еще у 5 больных потребовались дополнительные исследования - биопсия периферических лимфатических узлов для доказательства раковой этиологии экссудативного плеврита, хилоплеврита с хилоасцитом, проявившихся симптомами болезни Менетрие; гинекологическое обследование для установления синдрома Мейгса, эхография печени и поджелудочной железы, эхокардиография у больной с сердечно-сосуди-стой недостаточностью, у которой было подозрение на наличие тромба в левом предсердии.
У 2 больных с эмпиемой плевры торакоскопический диагноз оказался ошибочным. У обоих диагностирован туберкулез, позже доказанный гистологическим исследованием операционных препаратов. Кстати, следует подчеркнуть, что теперь макроторакоскопические картины у леченых больных неспецифичны. Под напластованиями фибрина и общей картиной воспаления можно легко пропустить те или иные торакоскопические признаки.
Из 35 больных с так называемым злокачественным экссудативным плевритом эндоскопически диагноз был установлен у 32, а в сочетании с биопсией - у 33. Таким образом, в обследованной группе больных процент положительной диагностики при различных заболеваниях, проявившихся экссудативным плевритом, достиг 88, а при опухолевых поражениях - 94. С. Boutin и соавт. (1977), проведя 133 торакоскопии у 130 больных, получи-
156
1.89.
Эхокардиограмма
больной 67
I - электрокардиограмма; 2 - аорта; 3 - полость левого предсердия; 4 - задняя стенка левого предсердия Тахикардия (до 150 ударов в минуту), аорта чуть расширена - до 3,7 см, левое предсердие - до 5,5 см (норма 3-4 см).
ли 100 % результат верификации мезотелиом, 83 и 68 % макроскопически и гистологически соответственно для вторичных опухолей.
Резюмируя итоги проспективного исследования, можно утверждать, что необходимо включать торакоскопию в круг методов, определяющих этиологию экссудативных плевритов. Это особенно наглядно показывает сопоставление отрицательных результатов диагностики (31 % в первой серии, 12 % во второй, для опухолей 6 %).
