Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
151
Для образования избыточного количества плевральной жидкости необходима перестройка - изменение легочных капиллярных мембран или какой-то механизм, меняющий соответствующие градиенты давления. Хотя существует более 50 различных причин, способствующих накоплению плеврального экссудата, они все могут быть выражены 5 переменными величинами уравнения Старлинга для движения жидкостей:
FM = К[HPc-HPjfHCOPc-COP#) I
где FM - движение жидкости; К - коэффициент фильтрации капиллярных мембран плевры; HP - гидростатическое давление; СОР - коллоидное осмотическое давление, с - капилляр; if - интерстициальная жидкость.
Объем жидкости более 300 мл обнаруживается рентгенологически. Если же он превышает 500 мл, то появляются физикальные признаки, такие, как укорочение перкуторного звука, извращенная бронхофония, ослабленное дыхание. По мере дальнейшего нарастания количества жидкости меняется конфигурация межреберных промежутков. Наиболее обстоятельно клиническая картина изложена в монографии А. С. Фоминой*. Обнаружив или даже заподозрив признаки скопления жидкости в плевральной полости (полостях), следует обязательно провести рентгенологическое исследование, собрав предварительно у больного анамнез. Необходим, естественно, общий детальный осмотр больного. Есть или нет асцита, отека нижних конечностей, заболевания генитальной сферы, опухолевых процессов -все нужно выяснить при подготовке к решению диагностической задачи.
От рентгенологических симптомов плеврита к диагнозу перейти, казалось бы, не трудно. Некоторые дифференциальные признаки описаны в разделе 1.2.1, но в большинстве случаев удается установить лишь факт наличия жидкости. Вот почему наряду с рентгенологическим используют лабораторный метод диагностики и торакоскопию.
Верификация диагноза. Во время рентгенологического исследования намечают точку для плевральной пункции. В принципе используют технику, принятую для торакоцентеза (см. 2.2.). Полученную жидкость изучают по внешним признакам - серозная, геморрагическая, гнойная, хилезная и по лабораторным данным. Примером простейшего ориентировочного дифференциального ряда служит табл. 1.15.
В табл. 1.15., построенной по принципу «от диагноза к симптому», показаны элементарные приемы сочетания простейших клинических и лабораторных признаков без оценки их степени в построении диагноза. Количество признаков может быть расширено за счет изучения, допустим, не количества лейкоцитов, а лейкоцитарного профиля, цитологического состава, определения различных тестов, таких, как уровень глюкозы, жира, амилазы, уровень комплемента, холестерола и триглицеридов, естественно, белка. И хотя диагностическая ценность расширенного лабораторного исследования плевральной жидкости проблематична, как утверждают D. Storey, D. Sines, D. Coles (1976), к плевральной пункции необходимо прибегать, иначе диагноз чаще всего становится умозрительным. Эти авторы, предлагая диагностический алгоритм, утверждают, что многие из перечисленных выше компонентов исследования плевральной жидкости несут
¦Фомина А. С. Плевриты. 2-е изд. перераб. и доп. - Л.: Медицина, 1977. - с. 208.
152
Таблица 1.15. Ориентировочная диагностическая оценка плеврального экссудата
Экссудат Экссудат Повышен Лейкоцитоз
Причина экссудата геморра Боли ная тем в крови в экссудате Подтверждение диагноза
гический перату
ра тела
Сердечно-сосудистая Реакция Ривальты
недостаточность + - - - - - отрицательная
Плеврит экссудативный + + + В начале + Лимфоциты при Реакция Ривальты
заболевания туберкулезе положительная
Эмпиема плевры Гной + + + + + + + + + + + + Микроскопическое и
бактериологическое
исследования
Хилоторакс Янтарного, Хромотест голубым Эванса
молочного
цвета
Мезотелиома + + Рентгенологически
округлая тень опухоли при
относительной бедности
