Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
1.82.
Томограмма в боковой проекции. Одиночный увеличенный и обызвествленный по контуру па-ратрахеальный лимфатический узел. Медиастинальная форма туберкуломы.
перфорация казеозного лимфатического узла в бронх, переход специфического воспаления с капсулы лимфатического узла на окружающую клетчатку и др.) клиническая картина болезни нарастает. Превалируют то сильный кашель с мокротой, содержащей частицы казеоза, то боль в груди, то фебрильная температура. Иногда они сочетаются с повышенной нервозностью, профузными ночными потами, потерей аппетита и т. д.
При дифференциальной диагностике, по рентгенологическим данным, следует выделить 2 группы бронхоаденита: туморозный и бронхоаденит с обызвествлением лимфатических узлов (в фазе обызвествления).
При туморозном бронхоадените наблюдается значительное одностороннее увеличение обычно одной группы бронхопульмональных лимфатических узлов (рис. 1.80). В острой фазе заболевания рентгенологически увеличенные лимфатические узлы имеют гомогенную структуру, а на томограммах - мелковолнистный не совсем четкий контур. Они-то и обусловливают картину расширенного, неструктурного корня легкого.
Если описанная картина не сопровождается переходом специфического процесса с капсулы лимфатического узла на стенку бронха и легочную паренхиму, то достоверный диагноз невозможен. При бронхоскопии у части больных туморозным бронхоаденитом (не более чем в 10-12 % случаев) удается выявить инфильтративный, бугорковый или свищевой бронхоаденит.
Нередко процесс сопровождается кратковременным выпотом в плевральную полость.
141
Туберкулезный бронхоаденит с частичным или полным обызвествлением обычно не вызывает трудностей в дифференциальной диагностике. Здесь следует помнить о нескольких его вариантах: о множественных обызвествлениях лимфатических узлов в виде так называемой тутовой ягоды (рис. 1.81), об одиночных обызвествленных лимфатических узлах типа так называемой медиастинальной туберкуломы с обызвествлением - в основном по контуру (рис. 1.82), о сочетании частично обызвествленных и необызвествленных казеозных увеличенных лимфатических узлов 1-2 групп, что, как правило, бывает при хроническом течении туберкулезного процесса или при его реактивации. Последний вариант обычно наблюдается у лиц пожилого и старческого возраста, причем размеры конгломератов увеличенных лимфатических узлов достигает диаметра 3-5 см.
Увеличение лимфатических узлов при силикозе и силикотуберкулезе. В последние годы доказано, что в лимфатических узлах нередко может иметь место сочетанное - силикотуберкулезное поражение, источником которого является обострение ранее перенесенного туберкулеза [Соловьева В. А., 1960; Панфилова Г. А., 1968]. Введен даже термин «силикотубер-кулезный бронхоаденит» [Падерин В. Ф., 1971, и др.]. Не разграничивая здесь эти два состояния, рассмотрим в общих чертах их основные рентгенологические варианты и проведем дифференциальную диагностику с другими аденопатиями.
По данным наблюдений В. А. Соколова и И. А. Старцевой (1971), можно выделить 4 варианта изменений при массивном увеличении лимфатических узлов силикотического и силикотуберкулезного характера*: а) двустороннее увеличение лимфатических узлов преимущественно бронхопульмональной группы без обызвествления (рис. 1.83, а); б) то же увеличение с единичными обызвествлениями (рис. 1.83, б); в) с распространением процесса на трахеобронхиальные и паратрахеальные лимфатические узлы с частичным обызвествлением (рис. 1.83, в); г) универсальное обызвествление лимфатических узлов по типу «яичной скорлупы» (рис. 1.83, г).
Корни легких на рентгенограммах у таких больных расширены, уплотнены, неструктурны. На томограммах увеличены лимфатические узлы верхней и нижней бронхопульмональных групп, трахеобронхиальные, реже - бифуркационные и паратрахеальные. Наружные контуры конгломератов лимфатических узлов мелковолнистые. В толще некоторых лимфатических узлов или по их контуру видны обызвествления в виде мелких глыбок или ободка (рис. 1.84).
Трудности при установлении диагноза возникают при первом и втором вариантах, особенно при кратковременной неизвестной врачу пылевой экспозиции, или имеется продолжительный, так называемый послепылевой период. В этих ситуациях ни клиническая симптоматика, ни данные бронхоскопии не могут помочь поставить точный диагноз, поэтому мы прибегаем к медиастиноскопии, чтобы прежде всего исключить саркоидоз.
Саркоидоз (болезнь Бенье-Бека-Шауманна) является своеобразным заболеванием с вовлечением в процесс в первую очередь внутригрудных лимфатических узлов и легких, а при генерализации процесса - почти всех внутренних органов. В монографии А. Е. Рабу хина и соавт. (1975) подроб-
* Здесь рассмотрены варианты, сочетающиеся с поражением бронхов и нарушением бронхиальной проходимости, а также с выраженным силикотическим процессом в легких.
142
1 J
щ А л *
а 4 v#
б
у » # ?
в ф
ф
# # • #
^ %
f * №
