Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
Безусловно, четкие (изредка даже очерченные) контуры могут иногда быть и при периферическом раке, саркоме, как бугристые - при туберкуломе. Но это исключение, а типичным следует считать: очерченные гладкие или бугристые контуры для доброкачественных опухолей; бугристые, не совсем четкие контуры с наличием нежных тяжей, идущих в легочную ткань - для периферического рака; гладкие, не совсем четкие контуры -для туберкуломы и нечеткие, местами размытые контуры - для заполненных абсцессов и круглой формы очагов хронической пневмонии (см. рис.
1.30, 1,34, 1.40).
Есть ли исключения из этого правила? Четкие контуры могут иногда наблюдаться при раке диаметром 2V2-3V2 см, которые даже с помощью прицельных рентгенограмм и томограмм невозможно отличить от некоторых доброкачественных опухолей, особенно тех, для которых характерна некоторая бугристость, в частности от гамартохондром без обызвествления (рис. 1.43). В этих случаях диагностические сомнения разрешает биопсия. У отдельных больных при отрицательных результатах биопсии абсолютно показана торакотомия. Четкие контуры могут иметь затемнения каверн. Тогда диагностике известным образом помогают анамнез и наличие туберкулезного фона.
Очень четкие контуры характерны для неосложненного эхинококка легкого и некоторых ретенционных дсист, распознаванию которых помогает их форма. При подозрении на эхинококк следует учитывать симптом контрастной каймы, выявляющийся при направленной бронхографии
73
1.43.
Томограммы 2 больных (а. б) с периферическим раком диаметром 2lk и 3V2 см с четкими контурами. Диагноз подтвержден пункцией, а затем и операцией.
1.44.
Гигантский периферический рак легкого с бугристыми довольно четкими контурами. Лишь у нижневнутреннего полюса контуры нечеткие, что и позволило поставить диагноз рака, который подтвержден операцией.
вследствие проникновения сульфойодола между фиброзной и хитиновой оболочками паразита [Штерн С.В., 1969].
Очерченные контуры имеет и редко встречающаяся саркома легкого, быстрый рост которой дает возможность тотчас установить этот грозный диагноз.
74
Гладкие, не совсем четкие контуры характерны (как мы уже писали) для туберкулом. Такие же контуры могут иметь и некоторые формы периферического рака. В этих случаях дифференциально-диагностическими критериями должны служить другие туберкулезные изменения в легких, особенности распада (если он имеется), наличие парной полоски или дренирующего бронха в виде «шнура» (он свойственен раку), данные бронхографии. Следует учитывать и локализацию, имея в виду, что туберкуломы редко располагаются в передних сегментах. Играет роль также наличие или отсутствие распада при шаровидных тенях разной величины.
Бугристые, не совсем четкие контуры, особенно с вырезкой Риглера (см. рис. 1.40, а, б) - важнейший симптом периферического рака. Нужно еще раз подчеркнуть, что бугристость (пусть небольшая) в сочетании с нечеткостью (пусть лишь на определенном участке), выявляемая на томограммах, позволяет с высокой степенью достоверности установить диагноз периферического рака. Это касается и маленьких форм рака, и рака средних размеров, и поистине гигантских раковых узлов (рис. 1.44).
Бугристую тень даже с наличием вырезки Риглера могут давать некоторые доброкачественные опухоли, прежде всего гамартохондромы; но все они имеют при этом очерченные контуры, а часть содержит и обызвествление (см. рис. 1.33). В редких случаях бугристые, не совсем четкие контуры имеют туберкуломы - обычно конгломератные туберкуломы, возникшие в результате слияния нескольких очагов. В этих случаях помогают поставить диагноз другие специфические изменения в легких (отложения кальция, полость распада), данные бронхографии. Что касается ретенционных кист, то лишь незнание их характерной формы может стать поводом для дифференциально-диагностических сомнений.
Для хронического абсцесса характерны полости распада и нечеткие, размытые контуры, но в некоторых случаях можно наблюдать заполненный абсцесс с не совсем четкими контурами. Диагностике помогают клинические признаки легочного нагноения, поиск на томограммах просветлений, обусловленных почти всегда имеющимися полостями распада, и результаты направленной бронхографии. Это же относится и к некоторым очагам шаровидной пневмонии с не совсем четкими, но и не размытыми контурами. Следует подчеркнуть, что даже при, казалось бы, типичной клинической и рентгенологической картине абсцесса легкого всегда следует убедиться, не является ли этот абсцесс (по аналогии с пневмонитом) ретростенотическим. Особенно об этом следует помнить при расположении абсцесса вблизи срединной тени (рис. 1.45) или при уплотнении и расширении корня соответствующего легкого (рис. 1.46). Диагноз уточняют с помощью томографии, а завершают бронхоскопией с биопсией.
Нечеткие, размытые контуры наблюдаются и при аденоматозе легких. Затемнение при аденоматозе, как и затемнение, обусловленное хроническим воспалением, дают неоднородную структуру. Но при воспалении она обычно вызвана полостями распада, а «муаровость» при аденоматозе связана с наличием групп еще неполностью пораженных и содержащих воздух альвеол. Если при очагах хронического воспаления практически всегда удается контрастировать полости распада, получить картину бронхоэкта-зов и деформирующего бронхита, то при аденоматозе бронхи бывают ма-лоизмененными. Отсюда при выявлении очага затемнения с нечеткими или размытыми контурами (иногда местами еще и бугристыми), когда с помощью бронхографии не удается контрастировать полости распада или по-
