Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
Если округлая тень определяется латерально и не отделяется от купола диафрагмы, то для исключения патологического образования, исходящего из него, иногда приходится вслед за пневмоперитонеумом накладывать диагностический пневмоторакс и обследовать больного в положении Тренде-ленбурга. С помощью диагностического превмоторакса можно отличить патологическую тень, исходящую из плевры, от тени, расположенной в легком. При пневмотораксе легкое оттесняется кнутри и четко очерченный, гомогенный опухолевый узел, локализующийся на внутренней поверхности грудной стенки, становится отчетливо видимым. Если эти узлы множественные, если они расположены не только вдоль грудной стенки, но нередко и вдоль средостения, если, наконец, их не удается «отделить» от плевры, то, как мы уже писали, следует подумать о мезотелиоме и произвести трансторакальную биопсию.
Весьма типичную картину можно наблюдать при обызвествленных па-ратрахеальных и трахеобронхиальных лимфатических узлах. Такие больные нередко поступают с диагнозом туберкуломы, доброкачественной опухоли средостения, в то время как дифференциальный диагноз не представляет трудностей. Для пораженных лимфатических узлов характерна одиночная интенсивная овальная тень с заостренными концами, выпуклым наружным и плоским внутренним контурами, хорошо очерченная, расположенная паратрахеально или вдоль главного бронха. Патогномоничны также множественные обызвествления в толще лимфатических узлов и расположение последних в центральном средостении. На рентгенограммах в боковых проекциях и томограммах отчетливо прослеживается тень лимфатического узла, накладывающаяся на тень светлой полоски трахеи. При этом продольная ось трахеи и увеличенного лимфатического узла пересекаются под углом. Проводимая бронхография преследует в таких случаях 2 цели: определить, нет ли бронхожелезистого свища, и, если это необходимо, доказать внелегочную локализацию патологического образования. Существенное значение в таких случаях имеет бронхоскопия.
Пораженными могут быть не только паратрахеальные и трахеобронхиальные, но и другие лимфатические узлы, в том числе бронхопульмональные. Однако именно первые 2 группы лимфатических узлов поражаются наиболее часто, что должно быть учтено при дифференциальной диагностике.
С помощью томографии в 2 проекциях удается диагностировать и неврогенные опухоли реберно-позвоночного угла. Что касается уточнения локализации и определения нозологической принадлежности округлых образований переднего и среднего отделов средостения, то это удается в части случаев путем пневмомедиастинографии и пневмомедиастинотомогра-фии. Сомнения в диагнозе служат показанием к пункционной биопсии или медиастиноскопии.
64
До сих пор остаются непреодолимыми трудности в определении топографии патологических образований, располагающихся в междолевых щелях. Лишь при наложении пневмоторакса удается иногда разрешить имеющиеся сомнения. В этих случаях воздух проникает в междолевые щели, расслаивает их и «окутывает» патологическое образование.
Описанные трудности в диагностике бывают относительно редко. В большинстве же случаев при рентгеноскопии, на рентгенограммах и томограммах удается довольно четко локализовать патологическую тень. Следует напомнить, что в передних сегментах легких туберкуломы располагаются редко, в 5-7 % случаев. В этих сегментах наиболее часто наблюдаются периферический рак и доброкачественные опухоли. Что касается степени удаления их от плевры, то субплеврально чаще располагаются гамарто-хондромы и туберкуломы. При нахождении крупного узла в верхушке легкого следует дистальнее исследовать состояние ребер в этом отделе и обратить внимание на жалобы больного, памятуя, что рак верхушки легкого протекает с характерными болями, синдромом Горнера и деструкцией прилежащих ребер. Нередко здесь локализуются и неврогенные опухоли ре-берно-позвоночного угла, дающие шаровидную, четко очерченную тень. Расположение патологической тени в задних сегментах легких практически не имеет какого-либо серьезного значения для дифференциальной диагностики. Здесь локализуются туберкуломы, периферический рак, очаги хронического воспаления, доброкачественные опухоли, но последние - реже остальных.
Итак, оценивая топографию поражения, можно придти к выводу, что при так называемых плевральных нашлепках и опухолях плевры (мезоте-лиома), а также при казеозных внутригрудных лимфатических узлах и других патологических образованиях средостения правильное определение локализации имеет решающее значение для диагностики и дифференциальной диагностики. Расположение патологической тени в передних сегментах даст возможность почти наверняка исключить туберкулому. В этих случаях следует прежде всего думать о злокачественных, о доброкачественных опухолях или кистах.
Форма тени. Говоря о шаровидных тенях в легких, следует заметить, что с точно круглой формой тени наблюдаются относительно редко. Такими бывают лишь доброкачественные опухоли. Остальные патологические образования имеют овальную, неправильную округлую, несколько вытянутую форму, но по сравнению со всеми остальными поражениями они могут быть охарактеризованы как округлые или шаровидные.
