Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
б) вне интубационной трубки через пространство между передней ко-миссурой и тонкой интубационной трубкой [ Feldman N., Sanders J., 1975];
в) через тубус дыхательного бронхоскопа с герметизацией в нем фибробронхоскопа с помощью конического уплотнителя или стеклянной задвижки с отверстием для бронхоскопа;
г) через тубус инжекционного дыхательного бронхоскопа [Smith S. et al., 1969];
381
4.3.
БФС через интубационную трубку при одновременном проведении инжекционной ИВЛ через свободно введенную в трубку иглу.
д) через открытую интубационную трубку и снабженный инжектором коннектор (Александров Н. Н., Камчатов Е. П., Фридкин С. 3., 1976) или через открытую интубационную трубку одновременно с введением иглы-инжектора - с последующей инжекционной ИВЛ;
е) непосредственно через верхние дыхательные пути с инсуффляцией кислорода через аспирационный канал бронхоскопа или через параллельно введенный пластиковый «дыхательный катетер» [Gillick J., 1974; Heifitz М. et al., 1977].
Для герметизации дыхательного контура в момент проведения бронхофиброскопа через интубационную трубку A. Tahir (1972), В. Amicam и соавт. (1973) использовали резиновую эластичную мембрану с отверстием в центре. Эта мембрана, обжимающая тубус, но не препятствующая его продвижению, закреплена на свободном конце углового или Т-образного коннектора. К описанному решению близко решение других авторов [Reichert W. et al., 1979; Renz L., 1972; Schinnick J. et al., 1975] - на ветвь Т-образного коннектора они надевают пластиковый цилиндр, внутри которого имеется надувная манжета, раздуваемая после проведения фиброскопа через коннектор.
Способы, связанные с проведением бронхофиброскопа через просвет интубационной трубки, всегда в той или иной степени повышают аэродина-
382
мическое сопротивление дыхательного контура, из-за чего затрудняется ИВЛ. Последнее обстоятельство важно для реанимационной БФС. Наши поиски доступной и надежной методики проведения реанимационной БФС привели к предельно простому варианту инжекционной^ИВД^, очень близкому первоначальному предложению Сандерса (1968). Иглу, выполняющую роль инжектора и сообщающуюся шлангом с вентилем и источником кислорода, вводят внутрь интубационной трубки на 2-4 см и в таком положении фиксируют (рис. 4.3). Внутренний диаметр иглы 1 х/г-2 мм. Перекрывая и открывая вентиль (или просто пережимая и отпуская подводящий шланг), подают питающий газовый поток на иглу-инжектор. Давление на входе в иглу составляет 29-147 кПа (0,3-1,5 кгс/см2). Его подбирают так, чтобы в момент вдувания газа экскурсия грудной клетки была достаточной. Надувную манжету интубационной трубки распускают, трубку отсоединяют от респиратора или наркозного аппарата и в ее просвет вводят бронхофиброскоп.
4.3. Общее обезболивание при медиастиноскопии и торакоскопии
Общее обезболивание при медиастиноскопии и торакоскопии проводят так же, как и при других торакальных операциях. Особенностей для выбора анестезиологической тактики при медиастиноскопии немного: близость операционного поля, нужда в обеспечении взрывобезопасности, необходимость закрытой системы в случае применения ингаляционных анестетиков, опасность воздушной эмболии при повреждении крупных вен и нежелательное их чрезмерное переполнение.
При торакоскопии раздельная интубация главных бронхов трубкой Карленса с последующим управлением коллабированием выключенного из вентиляции легкого улучшает условия осмотра плевральной полости, а также эффективна в лечении таких осложнений, как кровотечение из поврежденного легкого.
Цели премедикации сводятся к психическому и эмоциональному успокоению больного, предупреждению опасных реакций, обусловленных последующими манипуляциями и интубацией, а также к облегчению введения в наркоз. Назначение барбитуратов и седативных средств накануне операции, атропина - непосредственно перед наркозом - является правилом (дозировка и выбор их см. 4.1.). Вполне оправданно назначение таламонала (2-3 мл внутримышечно).
Из ингаляционных анестетиков предпочтение отдается фторотану (флюотану) или этрану в потоке закисно-кислородной смеси по закрытой системе. Достаточное обезболивание и хорошая управляемость сохраняются при нейролептанальгезии в сочетании с ингаляцией смеси закиси азота и кислорода (2:1). Интубация, ИВЛ с пассивным выдохом (или повышением давления на выдохе до 0,4-0,666 кПа) и применение релаксантов в дозах, обеспечивающих тотальную миоплегию, является правилом. Так как вмешательство непродолжительно, используют релаксанты короткого действия [сукцинилхолин (дитилин) по 0,5 мг/кг фракционно внутривенно, диа-доний по 10-15 мг/кг фракционно] или релаксанты среднепродолжительного действия (павулон или ардуан 0,05 мг/кг). Контроль выраженности мио-
383
плегии с помощью портативного электростимулятора позволяет надежно предупредить внезапное восстановление двигательной активности больного и дает уверенность в полноте естественной или медикаментозной декурари-зации.
4.4. Обезболивание при бронхографии
