Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
R. Mildner и Н. Muller (1976) отдают предпочтение для общего обезболивания при бронхоскопии барбитурат-этрановому наркозу, указывая на хорошую управляемость и отсутствие неблагоприятного влияния на гемодинамику. Е. Н. Мешалкин и J1. Я. Альперин (1978) пропагандировали при РБС неингаляционный наркоз виадрилом. D. Langrehr и соавт. (1976) получили хорошие результаты при наркозе кетамином (0,7-1,0 мг/кг); во время наркоза сохранялась стабильная гемодинамика и не было посленаркозного неадекватного дыхания. Другие достоинства кетамина - высокая терапевтическая широта и возможность обойтись без венепункции у детей.
Так как фторотан (флюотан, галотан) обладает очень мощным бронхо-литическим действием, мы охотно пользовались этим ингаляционным анестетиком для введения в наркоз, реже - для поддержания наркоза при реанимационной РБС и бронхоскопиях у детей. К сожалению, у больных с тяжелой исходной гипоксией и нарушенной гемодинамикой фторотан часто
374
вызывает расстройства сердечного ритма и артериальную гипотензию, а такое побочное действие ограничивает его применение.
Для поддержания наркоза предпочтительно использовать либо повторные инъекции барбитуратов, седуксена, дроперидола, либо - ингаляционный наркоз (фторотан и др.).
4.1.3. Мышечные релаксанты
Их доза подбирается так, чтобы вызвать тотальную миоплегию и сохранить ее до момента экстубации. Предпочтительнее релаксанты короткого действия - деполяризующий релаксант сукцинилхолин (дитилин, ли-стенон) не менее 2 мг/кг перед интубацией, 0,5 мг/кг для последующих инъекций, повторяемых при появлении первых признаков восстановления мышечной активности, а также деполяризующий релаксант короткого действия диадоний (10 мг/кг перед интубацией и 5 мг/кг для повторных инъекций ([Михельсон В. А. и др., 1977].
При бронхоскопиях продолжительностью более 30 мин оказались удобными бромистый панкуроний (павулон, 1,5-2,0 мг) и другие. В отличие от тубокурарина павулон лишен гистаминогенной активности, не снижает АД, индивидуальная чувствительность больных к этому релаксанту менее вариабельна.
Чтобы избежать связанных с применением деполяризующих релаксантов мышечных болей, появляющихся в первые 2-3 дня после бронхоскопии, за 1-3 мин до введения сукцинилхолина инъецируют минимальную дозу антидеполяризующего релаксанта, например 2-5 мг тубокурарина или 15-25 мг диадония.
Медикаментозную декураризацию антихолинэстеразными препаратами приходится проводить в единичных случаях. Введение таких средств нежелательно у больных, склонных к бронхоспастическим реакциям. Однако отказ от медикаментозной декураризации обязывает особенно тщательно убедиться в полноте восстановления дыхания и мышечной активности. В трудных случаях решение облегчается проверкой глубины нервно-мышечного блока портативным прибором (электростимулятором).
4.1.4. Поддержание адекватного газообмена
Тотчас после выключения сознания во время введения в наркоз начинают вспомогательную, а затем ИВЛ. Дождавшись максимального расслабления мускулатуры (на пике действия миорелаксанта), больного инту-бируют дыхательным бронхоскопом. На выполнение интубации в условиях апноэ отводится не более V2-I мин. Чем тяжелее исходное состояние больного, тем быстрее следует выполнить интубацию и возобновить ИВЛ. Если интубация затягивается, лучше прекратить ее попытку и повторить масочную ИВЛ, вновь инъецировать релаксант (причем дозу сукцинилхолина увеличить в \1Ы-2 раза сравнительно с исходной) и лишь затем повторить интубацию. Когда используют не обычный дыхательный бронхоскоп, а ин-жекционный, удается начать ИВЛ еще до завершения интубации - экскурсии грудной клетки заметны, как только тубус бронхоскопа подводят ко входу в гортань. Более раннее начало ИВЛ и ее непрерывность создают дополнительный резерв времени для спокойного завершения интубации и снижают вероятность возникновения нарушений газообмена на этом этапе.
375
При большой подаче газовой смеси в дыхательный контур тампонирование глотки не обязательно, но если приток газа невелик, использован относительно узкий тубус, а податливость легких снижена, полость глотки рыхло тампонируют бинтом, смоченным в изотоническом растворе хлорида натрия или растворе антисептика (например, фурацилина). Еще реже тампонируют полость глотки во время проведения инжекционной ИВЛ (у больных с очень ригидной грудной клеткой и резко сниженной растяжимостью). Однако, ограничивая утечку дыхательной смеси наружу, тампонирование способствует нагнетанию этой смеси в желудок, а это может привести к регургитации и аспирации желудочного содержимого. Такое осложнение предупреждается введением желудочного зонда, а лучше зонда Блекмора во всех случаях тампонирования глотки.
Как только бронхоскопия окончена, при самых начальных признаках улучшения нервно-мышечной активности, не дожидаясь восстановления спонтанного дыхания, больных экстубируют и затем проводят масочную искусственную вентиляцию легких до тех пор, пока самостоятельное дыхание не станет достаточным. Тактика задержки экстубации до полного восстановления самостоятельного дыхания представляется сомнительной и травматичной, так как голосовые связки первыми выходят из курарного блока, а 5-10-минутная вентиляция легких маской для анестезиолога не составляет труда. Наконец, предпочтительнее реинтубировать больного мягкой армированной или портексной интубационной трубкой, чем сохранять в дыхательных путях недостаточно релаксированного больного ригидный тубус.
