Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
2) предупреждать неблагоприятные реакции на интубацию трахеи, постоянные перемещения жесткого тубуса в бронхиальном дереве, инструментальные эндобронхиальные манипуляции (пункция, катетеризация, биопсия и др.), а также реакции на введение в бронхи рентгеноконтрастных средств и лекарственных препаратов. Наконец, предупреждать реакции, возможные вследствие контакта слизистой оболочки трахеи и бронхов с содержимым, поступившим из разблокированных во время вмешательства участков бронхиального дерева;
3) устранить эмоциональное напряжение и травму психики больного;
4) вызвать выраженную релаксацию скелетных и дыхательных мышц и достаточное расслабление голосовых связок не только на время выполнения интубации, но и до завершения бронхоскопии. Исключить преждевременное и внезапное восстановление двигательной активности, что особенно важно у больных, находящихся в наркозе и интубированных ригидным тубусом;
5) поддерживать не только полноценную вентиляцию в моменты инструментальных манипуляций через открытый и потому разгерметизированный бронхоскоп, но и устранять или ослаблять нарушения газообмена путем проведения эффективной вентиляции и даже гипервентиляции;
6) создать оптимальные условия для работы бронхолога, избавляя его от общения с больным и облегчая его взаимодействие с анестезиологом;
7) предусматривать защиту эндоскописта от вдыхания им как лекарственных средств и ингаляционных анестетиков, вводимых больному через бронхоскоп, так и от выдыхаемого больным воздуха, содержащего инфицирующий и аллергизирующий материал;
8) обеспечить быстрое введение в наркоз и быстрое восстановление полноценного самостоятельного дыхания и защитных рефлексов после окончания бронхоскопии;
9) допускать многократное повторение обезболивания, если есть нужда в повторных бронхоскопиях;
10) оказывать протекторное (в отношении возможной гипоксии) действие;
11) создавать условия для немедленного начала и полноценного осуществления реанимационных мероприятий в случае внезапного возникновения осложнений бронхоскопии (например, массивного кровотечения) или осложнений наркоза. В такой ситуации особенно важна готовность для срочного проведения ИВЛ и мероприятий, направленных на восстановление проходимости дыхательных путей.
Не механическое повторение «универсальных» или стандартных приемов, а тщательное построение анестезиологической тактики с учетом перечисленных требований, а также объема, продолжительности и травматич-ности бронхологического вмешательства, исполнительского мастерства бронхолога, состояния и возраста больного способствуют безопасности больного во время бронхоскопии.
4.1.1. Подготовка к наркозу
В день бронхоскопии больному запрещается принимать пищу. За 4 ч до наркоза больной воздерживается также от питья. Неподготовленному больному перед экстренной бронхоскопией опорожняют желудок зондом -
373
пренебрежение этой предосторожностью чревато грозными осложнениями (см. 2.1.7.).
Барбитураты и мягкие транквилизаторы, принятые вечером накануне вмешательства, обеспечивают хороший ночной сон. Антигистаминные средства (фенкарол, тавегил, супрастин и др.) назначают больным, склонным к аллергическим реакциям. Диазепам (седуксен) больные принимают накануне вмешательства и непосредственно перед ним - препарат стабилизирует гемодинамику, оказывает выраженное седативное, гипнотическое и противосудорожное действие, повышает устойчивость ЦНС к гипоксии. Если требуется надежно подавить эмоциональные и вегетативные реакции, вводят дроперидол. Анальгетики (пентазацин, фентанил, промедол) назначают только тем, кто из-за основного заболевания еще до бронхоскопии испытывает боль. Больным с признаками стероидной зависимости непосредственно перед наркозом назначают гидрокортизон, преднизолон, урба-зон. Людям, склонным к бронхоспазму, перед наркозом целесообразно ин-галировать аэрозоль селективного стимулятора Р2 - рецепторов бронхов: салбутол (вентолин), беротек.
4.1.2. Наркоз
Для введения в наркоз, как правило, используют не содержащие серы барбитураты (гексенал 400-600 мг, 1-2 % раствор его), которые меньше, чем тиобарбитураты, активизируют вагусные реакции. На инъекцию всей дозы затрачивают 2-3 мин. Нужную дозу подбирают клинически - о достаточной глубине наркоза свидетельствуют потеря сознания, эксцентричное положение глазных яблок или их плавающие движения, учащение или угнетение дыхания.
Для амбулаторных больных удобен препарат ультракороткого действия пропанидид (эпонтол, сомбревин). Пропанидид вводят по 0,5-1,0 г максимально быстро. Наркоз продолжается 2-5 минут и сопровождается достаточной анальгезией. Пробуждение быстрое, без посленаркозной депрессии и сонливости. Вскоре после пробуждения больные полностью ориентированы в обстановке и не требуют специального наблюдения. Однако J. List (1976), обсуждая пригодность пропанидида для бронхоскопии, справедливо обращает внимание на гистаминогенные свойства препарата, а также на возможную артериальную гипотензию и депрессию миокарда после его введения.
