Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
363
3.13.
Торакоабсцессоскопия (эндофото). Раневой канал, проникающий в полость абсцесса. В глубине щелевидного отверстия зияет полость абсцесса.
3.5.4. Торакоабсцессоскопия
Показанием служат острые абсцессы легких диаметром более 5-6 см, сопровождающиеся выраженной интоксикацией, с рентгенологически доказанными внутриполостными секвестрами. Разработанный метод не претендует на замену радикальных хирургических вмешательств, однако может быть показан там, где операция чрезвычайно опасна из-за низких показателей функциональных резервов больного. Тяжелое состояние его усугубляется отсутствием адекватного бронхиального оттока и нарастающим гнойно-некротическим распадом секвестрированной легочной ткани. Дренирование абсцесса по Мональди даже в сочетании с медикаментозным ферментативным лизисом секвестров редко обеспечивает достаточную эвакуацию гноя, затрудненную секвестральными массами, пополняющимися прогрессирующим распадом стенки абсцесса. С помощью торакоабсцес-соскопии можно удалить секвестры, провести активную постоянную аспирацию гноя с направленной местной санацией полости.
После многоосевой рентгеноскопии и оценки рентгенограмм уточняют положение абсцесса и маркируют его проекцию на коже грудной стенки. Чаще всего это не сложно, так как гигантские гангренозные абсцессы занимают всю или большую часть доли легкого. Точку для введения троакара лучше наметить на 1-2 см выше уровня жидкости, если таковой выявлен. В противном случае отыскивают центр полости. Спустя 30-40 мин после премедикации приступают к торакоабсцессоскопии. Она может быть выполнена под общим обезболиванием с раздельной интубацией бронхов (см. 4.3.) или местной анестезией.
При торакоабсцессоскопии под местной анестезией больного усаживают на стул «в антидренажном положении», но не пользуются боковым из-за возможно сильного кашля вследствие аспирации гноя. В ранее намеченной точке послойно анестезируют 1% раствором новокаина межре-
364
3.14.
Торакоабсцессоскопия (эндофото). Трабекулярные стенки полости абсцесса.
берные мышцы и подплевральную клетчатку. Желательна анестезия двух выше- и нижележащих межреберных нервов. После анестезии грудной стенки в намеченное место вводят толстую иглу, к которой заранее подсоединен шприц с раствором новокаина. Как только игла попадет в полость абсцесса, при потягивании за поршень в шприце появится воздух. Иглу не удаляют, а рядом с ней надсекают кожу и клетчатку, кровоостанавливающим зажимом типа «москит» расслаивают мышцу, формируя начало раневого канала. Затем в него, тесно прижав к игле, вставляют троакар торакоскопа и медленным плавным движением проводят его в полость абсцесса. Игла служит своеобразным направителем, облегчая правильность введения троакара. Свободное поступление ихорозного воздуха из него, начинающееся сразу же после удаления стилета, убеждает в том, что троакар находится в полости абсцесса. В канюлю троакара вводят телескоп торакоскопа, приступая к предварительному осмотру (рис. 3.13).
Обычно хорошо видна верхняя полусфера полости - «свод» абсцесса -и горизонтальный уровень жидкости грязно-серого цвета. Стенки полости неровные, на отдельных участках напластования зеленовато-грязных некротических масс с тусклыми фибринозными наложениями. Трабекуляр-ность стенок полости подчеркивается обрывками тромбированных сосудов (рис. 3.14) с отверстиями мелких бронхов с пузырьками воздуха. Бугристые, фиксированные и свободно лежащие некротические секвестры (рис. 3.15) дополняют картину.
Закончив ориентировочный осмотр, приступают к лечебной части процедуры. Под контролем зрения максимально аспирируют жидкое содержимое. Щипцами извлекают секвестры легочной ткани и сгустки фибрина, предварительно расчленив их на куски небольших размеров. Сделать это не всегда легко: секвестры могут быть плотно фиксированы к стенке абсцесса вблизи устьев дренирующих бронхов и насильственное их отделение иногда сопровождается довольно значительным кровотечением,
365
І
*
3.15.
Торакоабсцессоскопия (эндофото). Бугристые некротизирован-ные секвестры легочной ткани в полости абсцесса.
которое обычно удается остановить коагуляцией. Сгустки фибрина удаляются много легче, чего нельзя сказать о фибринозном налете. Попытка снять его тампоном в большинстве случаев оказывается неудачной; налет остается, но возникает интенсивное диффузное кровотечение, устранить которое невозможно.
Полость абсцесса несколько раз промывают теплым антисептическим раствором (фурацилин, фурагин К) с добавлением протеолитических ферментов, каждый раз тщательно отсасывая то, что удалось отмыть. Чтобы промывания не сопровождались аспирацией жидкости в бронхи и неудержимым кашлем, лучше заливать раствор антисептика в небольшом количестве, до уровня расположения бронхиальных свищей. Однако такая санация бывает неполноценной, поскольку не охватывает стенки всей полости. Выход из положения один: перед началом лечебных процедур устья бронхов, открывающихся в полость абсцесса, орошают 10 % раствором новокаина, а последующие промывания производят, наклонив больного в пораженную сторону. При этом удается заполнить абсцесс на 2/з его объема. Введя последнюю порцию антисептического раствора, нужно выждать некоторое время. Продолжительность экспозиции зависит от состояния обследуемого (желательно не менее 5-7 мин). После этого жидкое содержимое эвакуируют окончательно.
