Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
2.4. Рентгенологические методы исследования
Рентгенологическое исследование больного с подозрением на заболевание легких или средостения, как правило, должно начинаться с выполнения обзорных рентгенограмм в двух проекциях или крупнокадровых флюорограмм. Затем проводится томография (по специальным показаниям бронхография), а в случае особой необходимости - ангиография. Таким образом может быть изучена картина паренхимы легкого, бронхов и сосудистой сети. Гистологическое и цитологическое уточнение рентгенологического диагноза осуществляется путем эндоскопической биопсии.
282
Рентгеноскопия является заключительным этапом обследования и применяется отнюдь не часто, в основном в тех случаях, когда необходимо определить, имеется ли свободная жидкость в плевральной полости и подвижна ли патологическая тень, а также для уточнения ее локализации и связи с грудной стенкой.
Обзорная рентгенография легких, с которой начинают обследование больного, дает общее представление о наличии или отсутствии патологии в легких, средостении, плевральных полостях, распространенности и локализации процесса, позволяет судить об изменениях конфигурации сердечной тени.
Основное назначение обзорных рентгенограмм заключается в следующем:
1) в выборе наиболее целесообразного для каждого конкретного случая метода томографии (томография легочной ткани или бронхиального дерева), который в свою очередь зависит от топографии патологической тени, направления бронха, и делится на томографию с продольным или поперечным размазыванием;
2) в констатации динамики патологического процесса в тех случаях, когда необходимо проследить за эффективностью лечения.
Для того чтобы практически реализовать намеченное, следует сделать 3 рентгенограммы: одну обзорную* в прямой проекции и две в боковых (левую и правую). Эти рентгенограммы могут быть заменены крупнокадровыми флюорограммами, что более экономично и вместе с тем не влияет на разрешающие возможности метода.
Уменьшению интегральной дозы облучения при обзорных рентгенограммах с одновременным резким повышением их информативности способствует рентгенография жесткими лучами (120 кВ). При этом плотность костных образований уменьшается, сквозь ребра хорошо прослеживается легочный рисунок, отчетливее выступают патологические тени, структура корней легких и средостения.
2.4.1. Томография
В настоящее время томография является ведущим методом в диагностике патологии легких и средостения. С помощью томографии удается в большинстве случаев поставить правильный диагноз и выбрать оптимальный вариант дальнейшей идентификации диагноза с помощью эндоскопических методов исследования.
С годами стало ясно, что при одном методе томографии существует несколько основных вариантов, правильное применение которых определяет объем получаемой информации и, следовательно, успех диагностики. Томография, во-первых, должна быть прицельной. Во-вторых, редко удается на одной томограмме получить одинаково хорошее изображение бронхов и паренхимы, поэтому рентгенолог во время томографии должен давать разные режимы и назначать разные срезы при послойном исследовании шаровидных образований и полостей, расположенных в паренхиме легкого, и бронхов, при подозрении на внутрибронхиальную опухоль или инородное тело. В-третьих, в зависимости от локализации патологической тени в легком и от направления оси бронха, который решено исследовать, должно быть выбрано направление размазывания - продольное или поперечное. И наконец, в-четвертых, послойное исследование как паренхимы, так и брон-
283
хов должно производиться в двух проекциях: в прямой и боковой, в прямой и косой, в зависимости от того, где расположена патологическая тень.
С помощью томографического исследования решают следующие основные вопросы: 1) положение, форма, структура, контуры, интенсивность, распространение на ближайшие сегменты патологической тени, расположенной в легком; 2) проходимость бронха, форма «культи» его, периброн-хиальные изменения (при исследовании бронхов). На структурных томограммах отчетливо видны не только бронхи, но и сосуды легкого, что в немалой степени способствовало резкому падению удельного веса ангиопуль-монографии и значительному сокращению показаний к бронхографии.
Томографическое исследование патологических теней, расположенных в паренхиме легкого. Расшифровка существа патологических теней, расположенных в ткани легкого, решается с помощью 6-7 томограмм, сделанных во взаимно перпендикулярных проекциях - прямой и боковой. Необходимые срезы выбирают, исходя из изменений, видимых на обзорных рентгенограммах или на крупнокадровых флюорограммах. На обзорной рентгенограмме в прямой проекции измеряют расстояние от линии остистых отростков до середины патологической тени. Затем больного укладывают на бок и определяют расстояние от деки томографического стола до линии остистых отростков. Из второй величины вычитают первую. Полученный результат является искомой величиной глубины среза в боковой проекции. Кроме этого среза, делают срезы с томографическим шагом в 1 см в ту и другую сторону.* По данным рентгенограмм или томограмм в боковых проекциях выполняют томограммы в прямой проекции, если патологическая тень накладывается на позвоночник или плечевой пояс. Лучше применять поперечное направление размазывания и делать томограмму в боковой проекции. Для этого к томографическому столу придвигают небольшой столик для опоры, а больного укладывают не продольно, а поперек стола.
