Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Лукомский Г.И. -> "Бронхопульмонология " -> 116

Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.

Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А.А. Бронхопульмонология — М.: Медицина, 1982. — 400 c.
Скачать (прямая ссылка): bronhonopulmonologiya1982.djvu
Предыдущая << 1 .. 110 111 112 113 114 115 < 116 > 117 118 119 120 121 122 .. 180 >> Следующая

280
Начнем разбор полученных данных с меньшей группы больных - с опухолями средостения, где игловую биопсию ранее старались не применять. Однако в 80 % случаев, т. е. у 28 больных, удалось определить морфологический субстрат образования. М. S. Jereb (1977) из 50 обследованных больных (май 1975 - май 1976 г.) у 31 обнаружил медиастинальные образования, которые он пунктировал тонкой (наружный диаметр 1 мм) стальной иглой. Диагностический эффект оказался вполне благоприятным.
Локализация и форма рентгенологических проявлений существенно влияют на результативность трансторакальной пункции. Нами наблюдались 3 больных с субплевральными затемнениями, у всех был поставлен уточненный морфологически диагноз. В группе из 23 больных с инфиль-тративными затемнениями после игловой биопсии достоверно диагноз был уточнен у 9 (39,13 %), при диссеминированных процессах в группе из 36 больных положительной диагностика оказалась всего у 6 (16,66 %). Наибольшую группу составили больные с солитарными интрапульмональными шаровидными тенями (172 больных). У 143 из них (83,13 %) удалось поставить уточненный морфологически диагноз. Для зоны «А» (ядро) диагностика с помощью игловой биопсии оказалась стопроцентной - 13 больных и 13 положительных ответов; для зоны «В» (ствол) она равнялась 62,26 %: 53 больных и 33 положительных ответа; для зоны «С» (плащ) диагностика была высокой - 91,5 %: 106 больных и 97 положительных ответов.
Таким образом, игловая биопсия показана при шаровидных тенях в плащевой зоне (если постигла неудача при эндобронхиальной бронхофиброскопической биопсии) и опухолях заднего средостения, недоступных для расширенной медиастиноскопии.
2.3.3.2. Открытая биопсия легкого
Показания к так называемой малой торакотомии возникают при необходимости морфологического уточнения рентгенологически обнаруженного очагово-диссеминированного процесса, генез которого не может.или не мог быть уточнен с помощью бронхофиброскопии и медиастиноскопии. Н. Buchner (1959) установил, что около 100 заболеваний проявляются диффузной инфильтрацией легких и примерно половина из них непосредственно связана с легкими. Отсюда естественны, а порой и непреодолимы, диф-ференциально-диагностические трудности клинической, рентгенологической и бронхоскопической интерпретации - необходима биопсия легочной ткани.
Чаще всего врачу приходится наблюдать больного с нарастающей одышкой, у которого рентгенологически определяется альвеолярная, интерстициальная или смешанная инфильтрация легочной ткани. Физиологические исследования указывают на сниженную диффузию газов, гипоксе-мию, увеличенный альвеолярно-артериальный градиент по типу рестриктивного синдрома. Финалом процесса обычно является интерстициальный фиброз с тяжелой легочно-сердечной недостаточностью. Поэтому для своевременного планомерного лечения следует установить природу заболевания как можно раньше - провести морфологическую верификацию диагноза, следовательно, необходима биопсия легкого. Выполнить ее можно различными способами, в том числе менее травматичными нежели «малая торакотомия». Травматичность трансбронхиальной биопсии легкого при
281
БФС (см. 2.3.1.), игловой биопсии, наконец, торакоскопической биопсии легочной ткани значительно ниже торакотомии - малой или большой. Единственным возражением может служить величина биоптата, существенно влияющая на гистологическую интерпретацию. Отсюда и понятна приверженность к малой торакотомии, или как ее еще называют «лингу-лярной биопсии», хотя ткань может быть взята из любого отдела легкого.
Классическая торакотомия - разрез размером 8 см в области треть-его-четвертого межреберья кпереди от передней аксиллярной линии. Повышая давление в наркозном аппарате, раздувают легкое, которое выпячивается в рану. Мягко взяв его, накладывают на основание клиновидно вы-бухающего участка аппарат У0-60 и после наложения скобочного шва отсекают легочную ткань. Таким образом удается сразу герметизировать плевральную полость и избежать пневмоторакса. При развитии последнего на 2-3 дня оставляют активно работающий резиновый дренаж.
Уже к 1967 г. К. Klassen, N. Andrews имели 17-летний опыт 270 открытых биопсий с 10 осложнениями: пневмоторакс - 6, гемоторакс - 4.
Если полагать, что у части больных с диссеминированными легочными процессами имеет место заинтересованность средостенных лимфатических узлов, то было бы логичным начинать обследование с медиастиноскопии, срочно исследуя полученные при биопсии лимфатические узлы. Затем при негативных или сомнительных результатах перейти на расширенную меди-астиноскопию в ее плевроскопическом варианте (см. 2.3.2.4.), производя биопсию легочной ткани. Правда, при этом вмешательстве доступны не все отделы легкого, поэтому в отдельных случаях, в чем безусловно прав М. Schwarz (1975), преимущество остается на стороне открытой биопсии, создающей возможность большего обзора легочной поверхности, а следовательно, и выбора удаляемого участка паренхимы. В последовательности выбора различных вариантов биопсии лучше придерживаться формулы «польза»/риск: при отрицательном ответе биопсии легочной ткани при БФС - торакоскопия или медиастиноскопия с возможной плевромедиасти-носкопией. Неуспех служит показанием к открытой биопсии легкого. При проведении такой тактики пришлось всего 12 раз прибегнуть к «малой торакотомии»: в 3 случаях установлен альвеолярный протеиноз, в 1 случае -легочный гемосидероз, в 6 случаях - диссеминация рака легкого и в 2 случаях - милиарный туберкулез. С небольшим видоизменением описанная тактика была с успехом апробирована JI. К. Богушем и соавт. (1977) и заимствована нами.
Предыдущая << 1 .. 110 111 112 113 114 115 < 116 > 117 118 119 120 121 122 .. 180 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed