Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
2.3.3.1. Игловая биоцсия
Число публикаций по этой теме в Index Medicus за 1977-1979 гг. в какой-то степени отражает суживающийся круг показаний. Кульминация наблюдалась в 1966-1972 гг. и к настоящему времени больше дискутируются вопросы «как сделать», чем «когда сделать». Совершенствуются иглы, приемы аспирации и трепанации для получения ткани. Тем не менее все отчетливее очерчивается круг рентгенологических признаков болезни, при которых рекомендуется игловая биопсия. На сегодня ее постепенно вытесняет БФС. В рекомендациях общества бронхопульмонологии и туберкулеза ГДР [Eule Н., 1977] по выбору биопсий при легочных заболеваниях игловой биопсии отводится следующее место: при солитарных интрапуль-мональных шаровидных образованиях, только в случаях неудачи эндобронхиальной биопсии (см. 2.3.1.) и лишь при локализации их в плаще легкого; при множественных интрапульмональных шаровидных тенях диаметром более 2 см (мы бы к этому добавили предваряющую попытку бронхофиброскопической биопсии); при диссеминированных мелкоочаговых и ретикулярных затемнениях легкого (по нашему мнению, с предыдущей ремаркой); при медиастинальных образованиях, не доступных классической и расширенной медиастиноскопии. На этом практически круг замыкается. Здесь нельзя не согласиться с Т. Neff (1972), утверждающим, что игловая биопсия часто просто выбирается из-за опыта и предубеждения хирурга. Он может ее выполнить сам (и даже рентгенолог), а эндобронхиальная биопсия, да еще через бронхофиброскоп, требует привлечения специалиста и наличия соответствующей аппаратуры. Противопоказаниями к игловой биопсии служат геморрагические диатезы, легочная гипертензия, выраженная буллезная эмфизема, единственное легкое, неконтактность больного.
Игловая биопсия по принципу забора ткани может быть разделена на аспирационную (обычные инъекционные иглы диаметром 0,6-0,9 мм, длиной 140-150 мм) и трепанационную (игла Хойзера, Менгини, модифицированная игла Виннера и Коробова, с пневматической турбинной дрелью Нефа).
279
Проводят премедикацию. Место вкола иглы избирают во время многоосевой рентгеноскопии, руководствуясь следующим правилом: расстояние от патологического очага до места вкола должно быть кратчайшим, а направление иглы - перпендикулярным к поверхности грудной стенки. Найденную точку фиксируют на коже металлической меткой с помощью лейкопластыря. Во избежание забора некротизированной ткани, находящейся часто в центре шаровидного образования, при больших опухолях метку ставят ближе к одному из краев его. Больного в положении лежа с несколько приподнятым ножным концом (профилактика воздушной эмболии!) укладывают на трохоскопе на спину (на живот или на бок, в зависимости от удобства подхода к образованию в легком). Под местной анестезией и под контролем рентгенотелевидения к патологическому очагу или просто к легочной ткани подводят иглу, с помощью которой аспирируют или трепанируют патологическое образование. Возможна и комбинированная методика, но для этого вначале проводят тонкий троакар, а затем через него аспирационную иглу. Убрав последнюю, вводят трепанационную иглу и легким вращением или потягиванием за павильон срезают ткань.
Сразу же после пункции и спустя 24 ч после нее обязательна контрольная рентгеноскопия для исключения травматического пневмоторакса.
Осложнения после игловой биопсии в группе, состоящей из 313 больных (март 1973 - апрель 1979 г.), отмечены у 49 больных (15,6 %). Из них у 37 больных (11,8 %) был небольшой травматический пневмоторакс, в большинстве разрешившийся спонтанно, у 12 больных (3,8 %) наблюдалось кровохарканье. В 2 случаях при периферическом раке обнаружен имплан-тационный метастаз. Обострение специфического процесса констатировано у 3 больных с периферически расположенными ту берку ломами. Во избежание этого при подозрении на туберкулез следует перед игловой биопсией провести интенсивную терапию противотуберкулезными препаратами.
Воздушная эмболия сосудов мозга с преходящими неврологическими знаками была у 1 больного.
Переходя к разбору результатов игловой биопсии, следует сразу же оговориться: игловая биопсия реберной плевры для уточнения генеза экссудативного плеврита уступает торакоскопии с прицельной биопсией. Мы не располагаем достаточным числом наблюдений, позволяющим оценить преимущества и недостатки трансторакальной игловой биопсии плевры по сравнению с торакоскопией. Поэтому сошлемся на сводную статистику W Otte, G. Konn, W. Schiessle (1971). Среди 2786 пациентов, подвергнутых «закрытой» игловой биопсии плевры, гистологическая верификация получена в 44 % случаев, в то время как на 259 торакоскопий морфологическое подтверждение диагноза достигло 90 %.
Показания к игловой биопсии легких из года в год (по мере освоения биопсии при БФС) ограничиваются. Сегодня мы можем представить данные 384 пункций, выполненных у 313 больных (март 1974 - июль 1979 г.). У 44 больных пункцию пришлось провести 3 раза, у 9 - 3 раза, причем у 11 больных во время пункции материал для биоптического исследования не был получен, а у 32 его было слишком мало для цито- и гистологического заключения. Итак, у 43 больных (13,7 %) игловая биопсия оказалась неудачной. Из 270 больных с положительными результатами пункционной биопсии у 234 (86,7 %) выявлена патология в легких и у 36 (13,3 %) - средостения.
