Радионуклидная диагностика для практических врачей - Лишманова Ю.Б.
ISBN 5-93629-166-9
Скачать (прямая ссылка):
внутриклеточного ацидоза и увеличением внутриклеточной концентрации неорганического фосфата [5, 15]. Дефицит АТФ и параллельное увеличение концентрации неорганического фосфата, а также снижение внутриклеточного pH определяют, в конечном итоге, снижение сократимости в зоне ишемии. Однако это является и важным протекторным механизмом, который позволяет сбалансировать митохонд-риальное окисление при кислородном дефиците, предотвращая, тем самым, некроз клетки [2].
В настоящее время синтезировано большое количество радиоактивных маркеров, позволяющих изучать разные аспекты метаболизма эндогенных субстратов в миокарде. В зависимости от характеристик изотопа (позитронный излучатель или гамма-излучатель) используют два основных метода визуализации: ПЭТ и ОЭКТ. Таким образом, метаболические звенья, которые доступны оценке с помощью радионуклидных методов исследования, можно представить следующим образом:
- поглощение глюкозы - ПЭТ с 18Р-фтордезокси-глюкозой (18Р-ФДГ)
- метаболизм ЖК - ПЭТ и ОЭКТ с мечеными жирными кислотами (ПС-ЖК, 1231-ЖК)
- активность цикла Кребса - ПЭТ с пС-ацетатом.
Позитронная эмиссионная томография с 18F-Oflr в оценке метаболизма сердца
Позитронноэмиссионная томография с 18Р-ФДГ считается эталонным методом оценки жизнеспособности миокарда. Указанный радиофармпрепарат представляет собой аналог глюкозы, которая является важным источником энергии кардиомиоцитов в условиях ишемии, когда роль и эффективность гликолиза в АТФ-обеспечении миокарда возрастают [30, 44]. В процессе радиохимического синтеза 18Р-ФДГ одна гидроксильная группа в молекуле глюкозы замещается на позитронизлучающий нуклид 18F (рис. 2.3.28), который имеет период полураспада, равный 110 мин, что позволяет использовать для регистрации его излучения и специализированные ПЭТ-томогра-фы, и двудетекторные гамма-камеры, оснащенные блоком совпадения.
Рис. 2.3.28. Пространственная формула '8FDG
106
Глава 2. РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Глюкоза и '^Я-ФДГ с одинаковой скоростью проникают через клеточную мембрану кардиомиоцитов. Однако, в отличие от глюкозо-6-фосфата, ФДГ-6-фосфат не подвергается дальнейшему расщеплению и накапливается в клетках (рис. 2.3.29). Следует отметить, что и в процессах транспорта через клеточную мембрану, и в реакциях фосфорилирования активнее участвует ^F-ФДГ, но присутствие эндогенной глюкозы активирует гликолитические ферменты, являясь своеобразным «катализатором» для расщепления ее меченого аналога.
Протоком проведения исследования с }8Т-ФДГ. Исследование рекомендуют проводить при соблюдении следующих условий;
- после нагрузки глюкозой;
- и только в покое (при низком уровне лактата) [4Oj.
Выполнение ПЭТ с І8?-ФДГ в условиях функционального покоя связано с тем, что поглощение п?-ФДГ кардиомиоцитами зависит от наличия других энергетических субстратов (ЖК, лактат, пируват) и уменьшается при повышении концентрации последних.
Накопление 'SF-ФДГ в кардиомиоцитах отражает активность метаболизма эндогенной глюкозы (чем активнее гликолиз, тем выше накопление ISF-ФДГ).
Соответствие между интенсивностью коронарного кровотока и активностью метаболических процессов в миокарде имеет высокую прогностическую значимость, что неоднократно подтверждалось многочисленными клиническими наблюдениями [22, 18, 46, 45, 3,19]. Результаты ПЭТ позволяют не только выявить «соответствие» или «несо-
кровь
Гл <;
CO2^H2O
гл-6-Ф
Crf- 18FDG
X
6-Ф
X
ответствие» между перфузией миокарда и интенсивностью обмена глюкозы, но и имеют важное клиническое значение для прогноза дисфункции левого желудочка, дальнейшего прогрес -сирования заболевания, эффективности реваскуляризации миокарда и выживаемости больных после хирургического вмешательства. Сохранение метаболизма глюкозы в области, соответствующей дефекту перфузии в покое (особенно, если этот дефект имеет большие - более 15-20% массы миокарда левого желудочка - размеры), свидетельствует о высокой вероятности клинически выраженного улучшения сократимости левого желудочка после хирургической реваскуляризации (рис. 2.3.30, в, г).
В ядерной кардиологии ПЭТ с !КР-ФДГ используют, преимущественно, для диагностики жизнеспособного миокарда у больных ИБС.
Например, отсутствие перфузии и метаболизма в областях ишемизированного миокарда свидетельствует о его нежизнеспособности.
Напротив, накопление ,НР-ФДТв зонах апер-фузии говорит о наличии функционально активных кардиомиоцитов, находящихся в состоянии гибернации.
Рис. 2.3.29. Схема метаболизма эндогенной шюкозы и
Рис. 2.3.30. ПЭТ-исследование миокарда с ,8Г-ФДГ (б, г) и 'ЗЫ-аммонием (а. в). На изображениях «а» и «б" имеет место полное совпадение дефектов перфузии и метаболизма в проекциях верхушки и перегородки ЛЖ, что свидетельствует о нежизнеспособности миокарда. На томосрезах «в» и «г» отмечается накопление 18Т-ФДГ в зонах аперфузии, указывающее на наличие в этой области функционально активных кардиомиоцитов, находящихся в состоянии гибернации (29, 3Oj
2.3. Радионуклидная диагностика в кардиологии
107
