Радионуклидная диагностика для практических врачей - Лишманова Ю.Б.
ISBN 5-93629-166-9
Скачать (прямая ссылка):
2.3. Радионуклидная диагностика в кардиологии
97
Механизм поглощения 99тТс-пирофосфата поврежденным миокардом до конца не изучен. Эксперименты L. Buja с соавт.[27] показали, что накопление 99тТс-пирофосфата в миокарде является результатом образования гранул кристаллического гидро-ксиапатита в митохондриях необратимо поврежденных кардиомиоцитов. При этом определяющее значение имеют два фактора: остаточный миокардиаль-ный кровоток, от которого зависит поступление фосфатных комплексов технеция в зону некроза, и количество свободного Ca2+ в пораженной зоне, поскольку он имеет высокую аффинность к названному РФП [27, 30, 37].
Между тем, Н. Schelbert с соавт. [78] приводят убедительные доказательства того, что митохондрии если и играют роль в механизмах миокардиальной аккумуляции 99тТс-пирофосфата, то весьма незначительную, поскольку удельная радиоактивность аккумулированного комплекса в митохондриях, выделенных из некротизированной ткани миокарда, оказалась в 100— 1000 раз ниже поглощенной удельной активности в этой области. Более вероятной представляется гипотеза о том, что взаимодействие 99тТс-пирофосфата с элементами инфарцированных клеток сердечной мышцы происходит путем неспецифической сорбции хелатов 99тТс денатурированными макромолекулами или ферментами, например фосфатазами [50, 57].
Существует также мнение о прямой зависимости накопления 99тТс-пирофосфата от энергетического состояния клетки [15]. Так, например, показано, что гипоксия кардиомиоцитов приводит к повышению проницаемости их клеточных мембран и падению уровня макроэргических соединений [15,43]. Именно эти два фактора определяют усиленную экстракцию пирофосфата из крови и его аккумуляцию в ми-окардиальных клетках. Надо сказать, что эти явления при транзиторной ишемии имеют обратимый характер, что позволяет, используя нагрузочную сцинтиграфию с 99тТс-пирофосфатом, выявлять преходящую ишемию миокарда у больных ИБС со стабильной стенокардией [1, 7,12, 23].
В настоящее время в практике российской ядерной медицины хорошо зарекомендовали себя коммерческие наборы пирофосфата «Пирфотех» (Россия) и ТСК-7 фирмы «CIS» (Франция-Италия). Радиофармпрепарат приготовляют ex tempore путем введения во флакон раствора пертехнетата натрия и инъецируют пациенту внутривенно.
Другими перспективными РФП для выявления очага ОИМ, несомненно, являются индикаторы на основе Fab (fragments of antibody) - фрагментов антител к миозину. Принципиальной основой для создания такого РФП послужили антигенные особенности миокардиального миозина, антитела к которому дают низкую перекрестную реакцию с миозином скелетных мышц. При некрозе сердечной мышцы
миокардиальный миозин выходит в интерстициаль-ное пространство и становится доступным для реакции «антиген-антитело». В экспериментальных работах В. Khaw с соавт.[51], выполненных на собаках, было показано высокое соотношение между накоплением меченых Fab в инфарцированном и интакт-ном участках сердечной мышцы. При этом наиболее высокая аккумуляция этого РФП происходит в инфарктной зоне с наименьшим кровотоком, что коренным образом отличает указанный индикатор от 99гпТс-пирофосфата, максимальное накопление которого отмечается в краевых областях ОИМ с сохранившимся резидуальным кровообращением [22]. В клинической практике нашли применение Fab, которые с помощью диэтилентриаминпентаацетиленовой кислоты соединяются C111In или 99mTc. Достаточно длительный период полураспада 111In (Т1/2=2,8 дня) позволяет получать изображения вполне удовлетворительного качества через 24-48 ч после инъекции 2 мКи индикатора.
В 1985-1986 гг. фирма «Centocor» (Голландия) освоила выпуск коммерческой формы РФП на основе Fab (myoscint). Многоцентровые клинические исследования показали весьма высокую чувствительность сцинтиграфии миокарда с этим индикатором в выявлении ОИМ, составляющую от 88 до 96% [22]. Препятствием к широкому использованию myoscint в ядерной кардиологии является, прежде всего, длительный период, необходимый для аккумуляции этого РФП в зоне инфаркта. Кроме того, качество сцинтиграфических изображений, получаемых с помощью 111In, далеко от идеального из-за наличия в квантовом спектре этого нуклида высокоэнергетических гамма-квантов.
Методики сцинтиграфической индикации повреждения сердечной мышцы
Основными методиками, которые реально используются в современной ядерной кардиологии для «позитивной» визуализации зоны инфаркта миокарда являются:
- планарная сцинтиграфия и ОЭКТ сердца с "тТс-пирофосфатом;
- визуализация инфаркта миокарда с помощью меченных 111In или "тТс антител к миозину.
Наиболее популярным методом, который используется для визуализации очага ОИМ, в настоящее время остается сцинтиграфия сердца с99шТс-пиро-фосфатом. Впервые она была успешно применена на практике еще в 1974 г. [24], однако до настоящего времени не потеряла своего клинического значения.
Максимальная интенсивность включения этого РФП в зоне инфаркта, по данным экспериментальных исследований, наблюдается на вторые сутки пос-
98
Глава 2. РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
