Радионуклидная диагностика для практических врачей - Лишманова Ю.Б.
ISBN 5-93629-166-9
Скачать (прямая ссылка):
66
Глава 2. РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
боли. Кофеин является блокатором эндотелиальных аденозиновых рецепторов, то есть выступает в роли функционального антагониста дипиридамола, поэтому за 12 чдо выполнения соответствующей фармакологической пробы желательно исключить прием чая, кофе и других кофеин-содержащих продуктов [1, 66, 170,193]. Противопоказанием для проведения дипи-ридамолового теста является бронхиальная астма, поскольку курантил может спровоцировать бронхос-пазм [171]. Нестабильная стенокардия также относится к разряду состояний, при которых проводить дипиридамоловую пробу нежелательно. В ряде случаев введение дипиридамола может провоцировать возникновение желудочковой эк-страсистолии [13].
По своей чувствительности и специфичности в выявлении ИБС дипиридамоловый тест не уступает пробе с физической нагрузкой [206].
Как мы уже говорили, в механизме вазодилатиру-ющего эффекта дипиридамола лежит его способность вызывать повышение уровня аденозина. Это послужило поводом к началу использования последнего для нагрузочного фармакологического тестирования при выявлении скрытой коронарной недостаточности [208]. Основным преимуществом этого препарата является его быстрый метаболизм в плазме крови (Т1/2=Т0 с), что, в свою очередь, позволяет минимизировать вероятность развития осложнений. Внутривенное введение аденозина в дозировке 0,14 мг/кг/ мин у 92% больных вызывает снижение артериального давления, влекущее за собой тахикардию, и максимальное или субмаксимальное увеличение миокар-диального кровотока примерно в 4 раза [220]. В процессе нагрузочного теста аденозин инфузируют в течение 6 мин (0,14мг/кг/мин), после чего сразу же вводят РФП для перфузионной сцинтиграфии.
Примерно у 57% из числа обследуемых больных аденозиновая проба вызывает появление загрудин-ных болей [208]. Указанный симптом не обязательно является признаком ишемии, поскольку боль иногда наблюдается у здоровых лиц, имеющих интактные коронарные артерии и нормальную перфузию миокарда [199]. Кроме того, аденозиновая проба часто вызывает головную боль и покраснение лица, а в 10% случаях способствует появлению признаков неполной атриовентрикулярной блокады. Все побочные эффекты аденозина, как правило, быстро проходят. Привлекательность использования аденозинового теста при проведении перфузионной сцинтиграфии миокарда, помимо его безопасности, определяется также высокой чувствительностью и специфичностью этой пробы в выявлении ИБС (соответственно 89 и 96% для ОЭКТ с 201Tl).
Наряду с коронарными вазодилататорами для проведения нагрузочных проб используют бета-агонист добутамин, который увеличивает потребность ми-
окарда в кислороде, вызывая тахикардию и транзи-торную гипертензию. Моделируя состояния, возникающие у пациентов в повседневной жизни, добута-миновый тест является более физиологичным по сравнению с фармакологическими нагрузочными пробами, на которых мы останавливались выше.
Пробу с добутамином начинают с введения препарата в дозе 5 мкг/кг/мин, увеличивая дозировку каждые 5 мин на 5 мкг/кг/мин до достижения 20 мкг/ кг/мин [214]. Кроме увеличения потребности миокарда в кислороде немаловажную роль в механизме развития ишемии после введения добутамина играют такие факторы, как повышение напряжения миокарда в связи с возрастанием доли систолы во временной структуре сердечного цикла и снижение перфу-зионного давления дистальнее стеноза, вызванное ускорением венечного кровотока [162].
Добутаминовый тест хорошо переносится пациентами, хотя в 78% случаев наблюдаются неприятные ощущения в грудной клетке, у 38% больных отмечаются нетяжелые аритмии, а у 64% лиц - покалывание кожи, сердцебиение, покраснение лица [131]. Поскольку добутамин быстро распадается в плазме крови (Т1/2=90 с), все вышеуказанные явления, как правило, исчезают через несколько минут после окончания пробы.
Добутаминовый тест противопоказан больным с аортальным стенозом и нестабильной стенокардией. Поскольку бета-блокаторы являются антагонистами добутамина, их прием следует отменить не менее чем за 48 ч до начала исследования. Добутаминовый тест успешно применяется для диагностики ИБС, благодаря высокой чувствительности и специфичности, которые для ОЭКТ с 201Tl составляют, соответственно, 94 и 87% [131, 161, 162].
Следует отметить, что все вышеперечисленные нагрузочные тесты используются в ядерной кардиологии не только в процессе перфузионной сцинтиграфии миокарда, но и для оценки метаболизма сердечной мышцы.
Из всех существующих на сегодня методик перфузионной сцинтиграфии сердца российские радиологи чаще всего используют те из них, которые основаны на регистрации гамма-излучения реально доступных индикаторов: 99тТс-МИБИ, 99тТс-тетро-фосмин, 201Tl, 199Tl, 99п1Тс-микросферы. Первые четыре из них вводят внутривенно (в дозах, соответственно, 555, 555, 74 и 185 мБк), а 99тТс-микросфе-ры - с помощью артериального катетера внутрь левого желудочка сердца (555-740 мБк).
Планарная перфузионная сцинтиграфия сердца. Эта методика несколько уступает по информативности томографическому исследованию, и при её выполнении могут возникать сложности с интерпретацией данных по причине наложения на сцин-тифото миокарда излучения близлежащих органов.
