Радионуклидная диагностика для практических врачей - Лишманова Ю.Б.
ISBN 5-93629-166-9
Скачать (прямая ссылка):
2.3. Радионуклидная диагностика в кардиологии
65
велоэргометре непросто, поскольку при оценке выполненной работы на бегущей дорожке необходимо учитывать вес пациента.
При выполнении велоэргометрического теста, пациент располагается сидя или лежа на спине. Во втором случае удобнее внутривенно вводить РФП и оказывать помощь больному в случае возникновения тех или иных осложнений. Нагрузку, как правило, начинают с 25 Вт и увеличивают на 25 Вт каждые 3 мин. В начале и в конце каждой ступени нагрузки измеряют АД и регистрируют ЭКГ в грудных отведе-ниях.Тест выполняется до появления одного ю критериев прекращения пробы {усталостьпациента; жалобы на боли за грудиной или в конечностях; одышка; снижение АД более чем на 10 мм Hg по сравнению с предыдущим уровнем физической нагрузки; развитие мерцательной аритмии или экстрасистолии по типу би-гемении, появление предсердной или желудочковой тахикардии; подъем или депрессия сегмента ST; достижение субмаксимальной частоты сердечных сокращений, которая рассчитывается как 220 минус возраст для мужчин и 210минус возраст для женщин).
Инъекцию РФП выполняют на пике физической нагрузки. При этом в идеальном варианте в кубиталь-ную вену предварительно устанавливают канюлю, которую после введения индикатора в обязательном порядке промывают физиологическим раствором. После инъекции РФП проведение теста желательно продолжить в течение минуты, снизив при необходимости ступень нагрузки.
Как бы ни была физиологична проба с физической нагрузкой, многие больные ИБС не могут выполнять ее по ряду причин: стенозирующий атеросклероз артерий нижних конечностей; травмы, пороки развития, заболевания опорно-двигательного аппарата или отсутствие конечностей; варикозные расширения вен нижних конечностей, преклонный возраст и проч. В этих случаях для проведения стресс-теста используют фармакологические средства, обладающие прямым коронаролитическим действием или способные повышать потребность миокарда в кислороде и тем самым индуцировать компенсаторное усиление венечного кровотока.
Одной из наиболее распространенных фармакологических нагрузочных проб является проба с дипири-дамолом. Дипиридамол (курантил, персантил) известен как мощный и достаточно селективный дила-татор коронарных артерий, но, в то же время, его применение может сопровождаться гиперемией кожи и кишечника [53]. Дипиридамол был изначально предложен в качестве антиангинального средства, но оказался малоэффективным по причине развития «феномена обкрадывания» [53], речь о котором пойдет несколько ниже. Ингибируя аденозиндезаминазу и блокируя тем самым процесс разрушения аденозина, дипиридамол способствует накоплению последнего
в гладкой мускулатуре артериол. Развивающаяся вслед за этим аденозин-зависимая активация пури-новых рецепторов клеточных мембран влечет за собой повышение внутриклеточного уровня циклического аденозинмонофосфата и дилатацию артериол [200].
Пораженные атеросклерозом коронарные артерии также расширяются [16], однако адекватного увеличения перфузии в кровоснабжаемом ими миокарде не происходит. Механизм возникновения дипиридамол-индуцированной ишемии в зонах кровоснабжения стенозированных артерий достаточно сложен и связан, как минимум, с тремя факторами. Во-первых, увеличение кровотока через стенозированную магистральную артерию может приводить к снижению перфузионного давления в дистальной части сосуда [16, 63]. В результате развивается субэндокардиаль-ная ишемия [53]. Во-вторых, вследствие общей коронарной вазодилатации и снижения перфузионного давления возможно уменьшение кровотока через коллатерали, участвующие в кровоснабжении зон ишемии [49]. В-третьих, некоторое снижение системного артериального давления и возникающая при этом рефлекторная тахикардия вызывают увеличение потребности миокарда в кислороде [49].
Для выполнения нагрузочного теста используют, как правило, инъекционные формы дипиридамола. В то же время, в странах, где внутривенное введение этого препарата не практикуется, дипиридамол принимают внутрь в дозе 300 мг. Инъекция РФП в этом случае выполняется через 1 ч после приема таблети-рованного дипиридамола.
Необходимо отметить, что унифицировать дипи-ридамоловую пробу при пероральном введении препарата довольно сложно, поскольку концентрация последнего в крови и максимальный вазодилатирую-щий эффект будут во многом зависеть от функции желудочно-кишечного тракта [189]. Исходя из этого, внутривенный путь введения дипиридамола представляется более оптимальным. При этом в течение 4-5 мин после окончания медленной инфузии препарата (0,56 мг/кг в течение 4 мин) венечный кровоток пятикратно усиливается [2] и сохраняется таким на протяжении последующих 10 мин [83] с возвращением к исходным значениям к 30-й мин [33].
Примерно в 20% случаев после инъекции дипиридамола больные отмечают появление загрудинных болей, а в 1/3 случаев некардиальные симптомы, связанные с побочными эффектами препарата [83]. В этих ситуациях можно рекомендовать медленное внутривенное введение 75-250 мг эуфиллина, который, являясь специфичным антагонистом взаимодействия аденозина и пуриновых рецепторов [1, 66,170, 193], снимает все побочные эффекты дипиридамола. Сублингвальный прием нитроглицерина также может купировать незначительно выраженные ангинальные
